ards诊治中的若干循证医学问题

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1、ARDS诊治中的若干循证医学问题冯云枝许东风南阳医专附院呼吸科2007、9典型病例男，35岁。“天疱疮综合征”病史2年，长期口服激素。发热、咳嗽5天，气促2天。入住心内科，抗感染、抗心衰无效。HR150次/分R45次/分SPO285％；血气：PH7.346PCO227PO244.2如何诊断和治疗？指南背景全世界对ARDS的认知不容乐观2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26

2、%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。病理改变正常肺ARDS肺诊断标准1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正

3、位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。诊断标准中国ARDS诊断标准：①有发病的高危因素；②急性起病；③氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；④胸部X线检查双肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。治疗中的循证医学意见推荐意见1积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）解读全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。

4、感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。推荐意见2氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）解读吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见3预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）解读NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰

5、竭的疗效肯定。尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。ALI/ARDS患者应慎用NIV。推荐意见4合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）解读NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。推荐

6、意见5应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级）推荐意见6ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）解读气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见7对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）解读ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀

7、和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。推荐意见8可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）解读充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。肺复张手法的效应受多种因素影响。肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。推荐意见9应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况

8、下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）解读应用适