执业医师辅导讲义-外科

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1、百达医学www.baidamedi.com汇聚命题名师独特学习体系动态跟踪辅导过关才是硬道理第一节克隆恩病克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。一、病理改变病变多见于回肠末段和邻近右侧结肠1、形态特点是病变呈阶段性或跳跃性2、粘膜溃疡特点是：早期呈鹅口疮3、病变累及肠壁全层，可发生肠梗阻。二、临床表现及并发症1．消化系统表现（1）腹痛：为最常见症状，多位于右下腹或脐周（2）腹泻（3）腹部包块。2、全身表现(1)发热（2）营养障碍3．肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎我肠外表现相似，其中一口腔粘膜溃

2、疡，皮肤结节性红斑，关节炎等4、并发症：肠梗阻常见三、辅助检查1、试验室检查①贫血常见；②活动期白细胞增高，血沉加快；③C一反应蛋白升高③血清白蛋白常有降低；⑤粪便潜血试验常呈阳性；2、X线检查跳跃征3．结肠镜检查：病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，病变处多部位深，活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。4．活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。四、诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。本病诊断，主要根据临床表现、x

3、线检查、结肠镜检查和活组织检查五、治疗1、一般治疗：一般给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素。2、药物治疗：（1）氨基水杨酸：柳氮磺吡啶，轻中度患者（2）糖皮质激素：是目前控制本病比较有效的药物，适用于活动期（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）其他药物3、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。【考题举例】(1～2共用题干)男，30岁。反复右下腹痛1年，伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力。否认结核病史及结核密切接触史。查体，右下腹可触及边界不清的包块

4、，可移动，压痛阳性。1．首先考虑的诊断是：BA．肠结核B．克罗恩病c．结肠癌D．阑尾炎E．结核病腹膜炎2．为明确诊断，最重要的检查是：DA．粪隐血B．粪查找抗酸杆菌C．腹部cTD．结肠镜检查及活检E．腹部B超3．克罗恩病的手术指征不包括CA．肠内瘘B．慢性肠穿孔C．发热、腹痛、体重下降D．肠管狭窄E．持续出血第二节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓性便、腹痛一、病理改变病变位于大肠，范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展

5、，甚至累及全结肠及末段回肠。二、临床表现消化系统（1）腹泻和粘液脓血便，粘液脓血便是本病活动期的重要表现（2）腹痛多为左下腹或下腹阵痛，有疼痛—便意后缓解（3)其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。(4)体征：轻、中型患者仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型息者常有明显压痛和鼓胀。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症三、并发症中毒性巨结肠多发生于暴发性和重症溃疡性结肠炎，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚引起急性结肠扩张

6、，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。本病易引起急性肠穿孔四、辅助检查1血液检查血沉加快和c一反应蛋白增高是活动期的标志2粪便检查脓血便3结肠镜检查该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿、血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；②病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡4、X线钡剂灌肠检查X线主要有（1）粘膜粗乱及颗粒改变（2）多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影（3）结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈管状。

7、五、诊断具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者。六、治疗1、一般治疗活动期患者应有充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血。低蛋白血症着输注血白蛋白。2、药物治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物。适用于轻中度患者（2）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂不佳的轻中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发性患者。（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，对激素治疗不佳和有依赖的慢性持续性病例3、手

8、术治疗紧急手术指证为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指证：（1）并发结肠癌变；（2）慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。【考题举例】1、女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带