小儿复杂先心病心脏手术的麻醉

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1、小儿复杂性心脏手术麻醉管理首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科欧阳川小儿复杂性心脏手术麻醉管理前言（管理思路、病型、手术方式）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）前言管理思路、病型、手术方式前言小儿心脏手术麻醉管理的思路：心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的起始点。根据病型、手术方式产生不同心脏麻醉病理生理学特点。心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其麻醉管理的关键点,并依此制定麻醉原则。小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点。前言先心病解剖类型根据先心病病变的节段系统分类。大静脉（体静脉、肺静脉）：狭窄、畸形、缺如、异位连接等；心房：房间隔缺损、

2、单心房等；房室连接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等；心室（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；心室动脉连接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁），大动脉转位，共同心室动脉瓣等；大动脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。前言小儿心脏麻醉病理生理学分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型分型典型病种左向右分流室间隔缺损（VSD）右向左分流肺血少发乐氏四联征（TOF）肺血多完全肺静脉畸形引流（TAPVC）血流方向异常先天性心脏瓣膜发育不良，

3、Eberstein,MI,体循环肺循环血流倒置（功能解剖心室倒置）紫绀完全大动脉转位（TGA）非紫绀矫正型大动脉转位（cTGA)部分紫绀主动脉弓离断（IAA)体循环肺循环血流完全混合永存动脉干（TA）单心室（SV），右室双出口（DORV）血流完全梗阻病变肺动脉瓣闭锁（PA）三尖瓣闭锁（TA）心肌缺血冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)冠状动脉瘘（CAF），前降支A起源右冠A前言VSD:心内左向右分流→肺血流量增高→肺动脉高压→心功能不全TOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流↑→肺血↓→低氧血症→心功能不全心瓣膜发育不良

4、：二尖瓣返流→CO↓、肺血↑→肺和肝、肾功能不全→心功能不全、低氧血症复杂心脏畸形:血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌窃血→PVR/SVR变化、Qs/Qp变化→低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全前言手术方式解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。姑息性手术或叫减状手术：B-T分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。部分性生理学矫治手术：即双向Glenn分流术（Fonta

5、n手术的第一阶段），明显减轻TA婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症Ⅱ期手术。完全性生理学矫治手术：Fontan类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。麻醉管理要点核心内容术前评估麻醉原则麻醉管理要点——核心内容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。为心脏手术顺利进行创造必要条件。麻醉管理要点——核心内容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：手术和体外循环创伤→伤害性应激反应→神经体液水平↑、全身炎症反应、分解代谢↑、能量代谢↑→血液

6、动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、重要脏器功能↓治疗原则：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。麻醉管理要点——核心内容减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：分流（心内、心外）心室射血受阻（流出道梗阻）心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）动脉、静脉血流完全混合（单心室）动脉、静脉血流完全倒置（TGA）治疗原则：调整PVR：SVR、心率、Qs:Qp,控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。麻醉管理要点——核心内容促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：全身血液分布异常（Qs:Qp失配）。左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张

7、功能异常）。心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）肺通气/血流失配低氧血症内环境紊乱治疗原则：调整PVR：SVR，平衡左右心功能，对因治疗心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改善内环境。麻醉管理要点——核心内容为心脏手术顺利进行创造必要条件：建立特殊的血流动力学监护。非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。姑息手术中、后积极控制Qs:Qp、SaO2和调整PVR：SVR。应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。麻醉管理要点——术前评估病型手术方

8、式病理生理学特点1.左向右分流根治手术全身发育不良,反复肺炎,肺通气和弥散功能障碍,心衰;呼吸