第一部分 培养对象基本情况

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1、“青年骨干教师带薪长期公派”推荐选派表一、申请人信息姓名工号出生年月性别进校年月专技职务研究方向学科ＥＭＡＩＬ联系电话（O）：手机：（H）：申请人基本情况（学习经历、工作经历、教学、科研情况）二、出国进修计划选派渠道：1、国家公派[]2、学校公派[]3、院系公派[]出国期限自____年____月日起_月，拟留学院校或科研机构名称撰写进修计划包含以下内容：1.与进修有关的工作积累，2.拟在国外期间开展教学科研工作以及建立合作研究、参加国际会议等国际交流的计划，3.进修结束回校后拟开展教学、科研工作的目标、内容及其预期成果。‘注：

2、可附加页三、院系推荐意见1、申请人岗位聘任类别　[]　　　岗位津贴为_____________万元/年a、校聘重要岗位b、院聘关键岗位c、院聘重要岗位d、院聘梯队岗位e、其他_________________________2、培养对象列入培养类别为　[]a、国家级人才支持计划请列出具体名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　b、上海市人才支持计划请列出具体名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　c、复旦大学“卓越人才计划”　　　　　　　　　　　　　　　　　d、院系青年骨干教师培养计划　　　　　　　　　　　　　　　　　　e

3、、其他　　____________________________3、院系学术委员会推荐意见及表决结果：总人数参加人数参加人员表决结果同意推荐人数不同意推荐人数弃权人数院系学术委员会主任（签字）：年月日4、院系推荐意见：总支书记（签字）：单位盖章院（系）主任（签字）：年月日