吞咽障碍的评估与治疗

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1、吞咽障碍的评估与治疗大连医科大学附属二院神经康复科于红定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。口腔与咽喉结构口腔结构咽喉结构原因器质性原因口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝食

2、管外病变：纵隔内病变功能性原因口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等摄食-吞咽过程准备期口腔期咽部期食管期准备期指摄入食物至完成咀嚼的过程

3、，为吞咽食物做准备咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团口腔期指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咽部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。食管期以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段常见症状吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳进食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎

4、，且反复发生后果误吸误吸性肺炎营养不良脱水吞咽障碍的评估临床评估的目的确定吞咽困难是否存在确定有无误吸的危险因素提供吞咽困难的解剖和生理学依据是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据主观评估主诉病史询问营养状态心里问题客观评估一.筛查（1）反复唾液吞咽试验（2）饮水试验（洼田饮水试验）（3）染料试验二.功能评估（1）口颜面功能评估（2）咽功能评估（3）喉功能评估摄食评估精神意识状态呼吸状态口腔控制食物情况吞咽动作协调性及进食前后声音变化咳嗽情况进食姿势的选择食物形态及质地的选择分泌物情况FOI

5、S功能性摄食量表1级：不能经口进食2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体4级：完全经口进食单一质地的食物5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制7级：完全经口进食没有限制仪器检查吞咽造影检查（金标准）（VideofluoroscopyVFSS）纤维喉镜咽腔测压表面肌电超声检查核磁共振.CT吞咽障碍的治疗电刺激治疗呼吸道保护手法训练感觉刺激综合疗法吞咽姿势调整治疗

6、吞咽障碍的间接治疗改善吞咽困难的症状促进吞咽生理功能恢复促进吞咽器官功能恢复方法其它治疗球囊扩张术吞咽姿势调整吞咽姿势调整姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。低头吞咽使头部、颈部和下颌向前微倾原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反

7、射之前滑进口腔后面使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团适应症：吞咽前出现误吸患者仰头吞咽食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。后仰时，会厌谷的间隙完全消失。适应症：舌头后推食团的能力降低。头转向患侧食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。原理：避免食物从患侧滑下盖住患侧的会厌谷把压力加于患侧声带上适应症：单

8、侧咽壁及喉部功能异常。头侧向健侧食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽动作。原理：改变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧进入食道。适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。呼吸道保护手法(protectingairwaymaneuver)是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。呼吸道保护手法主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞