高危新生儿医院感染病例监测表

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1、菏泽市牡丹区中心医院高危新生儿医院感染病例监测表一、基本情况感染新生儿编号_____________入院日期____年____月____日住院号_____________出院日期____年____月____日姓名_____________住院天数____日性别男女诊断1、_____________年龄_________天2、____________出生体重□≤1000g□1001~1500g□1501~2500g□＞2500g预后治愈好转无变化恶化死亡二、医院感染情况医院感染日期：感染部位：相关侵入性操作（1）____年____月____日（1）___

2、________（1）□脐/中心静脉插管□使用呼吸机（2）____年____月____日（2）___________（2）□脐/中心静脉插管□使用呼吸机（3）____年____月____日（3）___________（3）□脐/中心静脉插管□使用呼吸机三、病原学检查（1）标本________送检日期____年____月____日病原体________________敏感药物：________________________________________________________________耐药药物：_____________________

3、___________________________________________（2）标本________送检日期____年____月____日病原体________________敏感药物：________________________________________________________________耐药药物：________________________________________________________________（3）标本________送检日期____年____月____日病原体____________

4、____敏感药物：________________________________________________________________耐药药物：________________________________________________________________调查者___________登记日期____年____月____日菏泽市牡丹区中心医院ICU医院感染病例监测表病人编号：一、一般情况姓名__________性别：男女住院号__________年龄：______岁______月______天入院日期_____年_____月_

5、____日转入ICU日期/时间_____________转出ICU日期/时间____________转出至_________病房或出院临床诊断________________；________________；________________；转归治愈/好转/未愈/死亡/其他二、医院感染情况医院感染日期：感染部位：相关侵入性操作（1）____年____月____日（1）___________（1）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2）____年____月____日（2）___________（2）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3）____年__

6、__月____日（3）___________（3）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管三、病原学检查（1）标本名称________送检日期____年____月____日病原体________________药物敏感结果：______________________________________________________________________________________________________________________________________________（2）标本名称________送检日期____年____

7、月____日病原体________________药物敏感结果：______________________________________________________________________________________________________________________________________________（3）标本名称________送检日期____年____月____日病原体________________药物敏感结果：_____________________________________________

8、_______________________________________________