河南省第二周期医院评审暨综合评价标准

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1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理30分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、病理科布局、工作流程和人员结构合理，配置必备的设施、设备，管理规范，开展工作满足临床需要（8分）11211、科室布局、工作流程科学合理（1）独立设置病理登记收发室、病理检材室（包括病理标本存放室）、冰冻切片室、病理技术室、细胞病理技术室、病理诊断室、病理档案室，面积满足临床病理工作需要（2）区域划分及区域内房间设置、人、物及洁、物流向科学合理2、设施、设备满足工作需要配置环保型取材台及标本存放柜、冰冻切片机、双目高级生物显微镜（每位病理诊断医师1

2、台）、高精度石蜡切片机、组织脱水机、烘烤片机及漂片机，建立图文报告系统。设备、设施满足临床病理工作需要3、人员结构合理，具有相应资质并履行相应职责病理工作人员配置和岗位设置合理（病理诊断医师与开放床位数的比例及与病理技术人员[含辅助人员]比例符合规定——见管理组“人力资源管理”），至少有2名诊断医师，其中1名具有中级专业技术职务，病理技术人员具有病理专业资质，满足临床病理检查及诊断流程和支持保障的需要,建立并履行相应职责布局和设置不合理不得分，缺一个部门扣0.5分区域划分或人物及洁物流向不合理各扣0.5分缺一项扣0.5分，扣完为止达不到要求

3、不得分，一人履行职责不到位扣0.5分194河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理30分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和工作改进，严格执行标本核对制度（7分）310.824、开展病理检查项目满足临床需要（1）组织学病理检查及诊断（2）细胞学病理检查及诊断（3）快速冰冻病理检查及诊断现场核查所开展项目病理报告、病理切片、试剂及相应设备运行情况1、建立病理质量管理组织，健全并落实各项管理制度（1）病理科工作制度（6）病理科技术工作规范（各种技术操作步骤）（2）病理科核对制度（7）病

4、理科物品及危险品管理制度（3）病理科疑难病例会诊制度（8）病理实验室管理制度（4）病理科质量管理制度（9）病理科设备管理制度（5）病理科档案管理制度（10）病理检查标本管理制度2、持续改进病理质量（1）病理技术人员每日检查组织标本脱水质量及切片染色质量，有记录，并进行月度分析现场抽取10个组织块，检查组织脱水情况，并核查月度分析报告及相关记录（2）切片质量优良率＞90％现场抽查10张当天的HE切片，评价HE切片质量，确定切片等级（病理常规石蜡包埋HE染色切片质量标准及评分表见附件38）一项未开展扣1分组织不健全、无制度均不得分，缺一项制度或

5、一项制度未落实各扣0.2分，可以倒扣分做不到不得分，无记录或分析各扣0.4分每低2％扣0.2分194河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理30分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率（8分）1.2112（3）病理科执业人员须参加省级或省级以上专业岗位培训，培训率达到当年度要求随机抽查专业岗位培训证书3、落实病理检查标本接收及核对制度现场核查标本接收、标本检材及记录、切片与蜡块核对、切片核对等制度落实4、使用专用病理检查申请单并规范填写患者基本情况：姓名、

6、性别、年龄、送验单位、门诊号/住院号、送验日期、取材部位、标本数量临床情况：病史、化验结果、影像学检查、手术所见、既往病理学检查及临床诊断随机抽检10份病理检查申请单1、病理诊断报告及时，时限符合要求（疑难及需进一步检查的病例除外）：（1）小活检标本3个工作日内报告（2）手术大标本5个工作日内报告（3）细胞学（包括脱落细胞学、穿刺细胞学、液基细胞学）2个工作日内报告（4）术中冰冻组织病理检查与诊断，自接到送检标本到出具结果时间≤30分钟随机抽取30份各类病理诊断报告单进行核查达不到要求不得分，培训率每低于年度标准5％扣0.4.4分一项落实不

7、规范扣0.25分未使用专用病理申请单不得分，一份填写不规范扣0.2分，扣完为止报告时限一项不符合要求扣0.5分，可以倒扣分194河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理30分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、病理切片、蜡块保存符合要求（4分）2312112、病理诊断报告准确、规范（1）病理诊断报告必须由取得病理执业医师资格的医师签发（2）病理诊断报告书写符合医疗文书规范要求：报告书写规范、内容齐全、描述准确，有报告者及审核者双签字随机抽30份病理报告单进行核查3、冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%现场抽查20份冰冻切片及相

8、应石蜡切片，核查诊断符合率、每月统计冰冻切片与石蜡切片的病理诊断符合率及分析报告1、组织石蜡包埋块、切片等分类科学，管理规范（1）病理切片及蜡块保存符合要求。配置易于清洁和查找的