acs研究现状及药物治疗从洪良教授

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1、急性冠脉综合征临床进展天津市胸科医院天津心血管病研究所丛洪良急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。ACS可分为ST段持续抬高的ACS及无ST段抬高的ACS两类。不稳定斑块的特点：1、大脂池2、大量炎细胞浸润3、斑块较小，偏心状4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维帽薄，支撑力差5、斑块易于破裂引起易损斑块破裂的因素：1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。2、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自由基损伤，NO下降等）3、局部炎症4、巨噬细胞活化5、血流动力学影响6、纤

2、维帽大量钙化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失调、血小板活性增加8、冠状动脉狭窄程度血栓形成的特点：1、发病率：不稳定心绞痛20-60%急性心梗85-100%2、血栓成分：NQAMI、UA非闭塞性血栓（白血栓）QMI—完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）3、NSTACS：斑块小，质软，可反复破裂血栓可分层。STACS：一次形成新鲜红血栓。ACS分型1、STACS危险分层决定临床危险度的因素：①高龄②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血压⑦心律失常⑧糖尿病2、NSTACS危险分层UA与NSTEMIUA：符合以下四个病史特征之一者●初发心绞痛：近2个月发生的

3、心绞痛（Ⅲ级或以上)●恶化心绞痛：近期症状加重（发作次数增加，时间延长，阈值下降）的稳定性心绞痛。●静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长，口含硝甘效果不佳。●梗死后心绞痛：AMI24小时～1个月内发生心绞痛。●变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。当反映心肌损伤的特异性标记物cTnT或cTnI在正常范围（0.1ug/L）以内时，无ST抬高的ACS即可诊断为UA。NSTEMI：符合以下3个条件●典型心绞痛●CK-MB、cTnT或cTnI升高●心电图ST段压低、T倒、无QNSTEMI是一种尚未进展到透壁的MI，通常伴有冠脉的不完全闭塞。NSTEMI进

4、展到STEMI的几率大于UA。②NSTACS的危险分层（一）ACS处理原则1、强调危险分层。2、强调预处理（preparetreatment）以钝化斑块，抗栓治疗为主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滞剂）。3、高危患者尽早血运重建。（二）ACS治疗原则1、CCU治疗高危PCI血运重建低危普通病房2、无ST抬高的ACS禁用溶栓药物3、规范的ACS治疗（三）ACS处理指南1、STEMI的早期干预分为：胸痛发作≤12h胸痛发作＞12h两种类型①STEMI胸痛发作≤12h应尽早、尽快、完全重建血运。方法：静脉溶栓，PCI，CABGSTEMI治疗初始即面临挑战——救治延误

5、STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局JAMA2010;304:763-771时间就是心肌——治疗延误恶化STEMI临床结局随着系统延误时间增加STEMI患者死亡风险显著增高JAMA2010;304:763-771ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间≥3小时）获益显著氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者（D2B时间>90min）显著获益*主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰AmJ

6、Cardiol2009;104:514-5182009ACC指南更新明确推荐应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗IIIaIIbIIIB在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急诊PCI的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。C在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。及时再灌注是首要策略直接PCI最理

7、想的治疗方案溶栓治疗仍是重要方法5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡中国仅4%患者接受急诊治疗国外~40%仍接受溶栓治疗，中国约为50%新溶栓药提高了开通率和安全性，但中国使用率仅2.7%中华内科杂志.2009;48（10）:885-890中华心血管病杂志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHASTEMI治疗指南更新2010ESC心肌血运重建指南STEMI治疗核心：早期积极开通梗死相关动脉是关键STEMI治疗现况不尽人意——PCI水平仍需改进来自2011年ACC最新real-world数据：分析了2009年7月-2