北京积水潭医院精品课件-脓胸

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1、病例介绍患者男性、35岁。主诉：发热、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周。现病史：3周前患“感冒”对症治疗。2周前感全身不适，发热T38-39℃，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸痛有所减轻。既往史：健康，否认心脏病、高血压病、糖尿病史。查体T39℃，R30次/分，P98次/分，HB110/70mmHg。神志清楚、查体合作。视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，无发绀。触诊：右侧胸部呼吸动度减弱，肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，语颤减弱。叩诊：叩诊浊音。听诊：呼吸音消失。病例分析病例特点

2、：青年男性，病史3周，既往健康。主要症状：体征：视、触、叩、听。根据以上病史和症状的思考？做哪些检查？发热咳嗽胸痛呼吸困难病变系统、部位、性质?呼吸系统胸部炎性血常规影像学检查超声检查血气分析检查结果血常规：WBC18700/mm3，NEUT87%，Hb130g/L超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。胸部X线：胸部X线2周前1周前胸部X线结果2周前胸片：右肺上叶大片状阴影，右肋膈角变。1周前胸片：右侧胸腔均匀密度增高影，考虑大量积液，纵隔向左侧移位，右肺部分不张。针对性的检查与分析胸

3、腔积液的性质:漏出液？渗出液？炎性？血性？肿瘤性？诊断性胸腔穿刺：胸水常规脱落细胞细菌培养+药敏胸部CT胸腔镜胸水常规:大量混浊液体WBC17600/mm3蛋白4.7g/100ml比重1.028Diagnosis？AcuteEmpyema脓胸的外科治疗SurgicalTreatmentofEmpyema（案例分析）北京积水潭医院胸外科王彦彬脓胸(empyema)脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染按病理发展过程—acuteempyemachronicempyema。按致病菌分类—suppuratione

4、mpyema。（肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）TB、特异性病原菌（真菌、阿米巴性）。按范围—diffuseempyemalocalizedempyema。病因和病理1、来源：（1）肺部原发病变：大叶性肺炎（半数的脓胸继发于肺炎）、肺脓肿通过淋巴、血行、坏死组织直接累及胸膜腔。（2）纵隔器官：支气管胸膜瘘、食管穿孔、纵隔淋巴结炎。（3）膈下感染：肝脓肿、膈下脓肿直接侵蚀或穿透膈肌或通过淋巴管扩散。（4）创伤、手术：食管、肺手术、血气胸、异物、创伤性脓胸。（5）血源性感染：败血症、脓毒血症。脓胸CT脓胸

5、CT2、侵入途径:(1)直接侵入：外伤、手术、化脓性病灶。(2)淋巴管：(3)血源播散：3、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见，金黄色葡萄球菌、G-杆菌（大肠杆菌）明显增多，厌氧菌所致的腐败性脓胸。葡萄球菌、肺炎双球菌所致的脓液：脓液稠厚，含纤维素多，粘连快、重易局限。链球菌所致的脓液：稀薄、纤维素少，粘连轻，难于局限。厌氧菌所致的脓液：粪样恶臭，感染坏死重，难于局限。4、急性期改变：胸膜充血、水肿、渗出。渗出液含WBC、纤维蛋白、（浆液性、脓性）胸膜增厚、粘连。5、慢性期改变：脏壁层胸膜形成韧厚致密的纤维板

6、，肺扩张受限，纵隔、肋间隙、胸廓的改变、液气胸。按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段一期：渗出期（急性期）胸膜肿胀、胸水细胞成分少、黏度低。二期：纤维化脓期（过渡期）较多纤维蛋白沉积，浑浊、脓性液三期：机化期（慢性期）纤维母细胞和毛细血管生长，肺被胶原纤维包绕。急性脓胸（acuteempyema）1、临床表现和诊断急性炎症和呼吸困难二组主要症状。（1）感染症状：高热、脉快、全身乏力、食欲减退、WBC升高。（2）呼吸道症状：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫绀、休克等症状。（3）体征：视：呼吸动度、肋

7、间隙。触：胸膜摩擦感。叩：叩诊音。听：呼吸音、语颤音、胸膜摩擦音。（4）X线检查：积液的致密影弧形浓密影纵隔移位气液平面X线检查（5）B超：液性暗区。（6）诊断性穿刺：胸水常规、细菌培养+药敏、涂片、镜检。胸水生化检查对脓胸的诊断价值尚存争议，多数认为胸水PH<7，葡萄糖<50mg/dl，LDH>1000U/L应行引流，因为这些指标提示即将形成进展成脓胸。2、治疗抗感染、排脓、控制感染灶及全身治疗。（1）抗感染治疗：选用有效抗生素。G+菌G-菌、厌氧菌、TB菌、真菌。（2）排脓：胸穿：胸膜肺反应、肺复张

8、后肺水肿。闭式引流：肋间、肋床。（3）控制感染灶及全身治疗：高热量、高维生素、高蛋白饮食，水电平衡、纠正贫血、增强机体抵抗力。慢性脓胸chronicempyema急性脓胸病程＞6周，转成慢性脓胸，脓腔壁硬韧，脓腔容量固定，称为慢性脓胸。病因？1、病因（1）急性脓胸未及时治疗或治疗不当，胸穿不及时，引流位置、引流管细、引流不畅，拔管早。（2）脓腔内有异物存留，弹片、骨片、衣物碎片等。（3）支气管或食管瘘。（4）原发脓肿治疗不及时如肝、膈下脓肿