调查问卷(表一至表九)

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1、一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2011-2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号—2.2姓名—2.3性别①男②女2.4联系方式3居民健康档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实

2、）3.2您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查463.5这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.6居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访4居民健康档案合格性核查4.

3、1居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不合格）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导4.4居民健

4、康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：46二、儿童系统健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2011-2012年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号—2.2儿童姓名—2.3性

5、别①男②女2.4联系方式—3儿童系统健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）3.2小孩的年龄为（月）：3.3是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）463.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有

6、1项与记录不符，即为不真实）①了解或测量体重②了解或测量身长③体格检查④评估发育情况⑤询问两次随访间患病情况⑥健康指导⑦血常规检测（化验）⑧不了解（结束问卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗①是②不是（收费的机构、金额及原因：）3.7没获得健康管理的原因是①不知道②没时间③没必要④其他3.8儿童系统健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访4儿童系统健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不合格）4.2是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完

7、成相应的健康管理频次①是②否（视为不合格）4.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）①随访日期②体重③身长④体格检查⑤户外活动情况⑥发育评估⑦患病情况⑧转诊情况⑨健康指导⑩下次随访日期⑾随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡①是②否4.5儿童系统健康管理是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：46三、孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2011-2012年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否

8、符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。2.