病历质量评比标准

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1、病历内涵质量加权内容评比表项目分值基本要求考核内容扣分标准扣除分数备注围手术期记录20分1、按时完成术前小结，简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等内容全面。2、患者病情较重或手术难度较大的均需术前讨论，记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案及变更手术预案、可能出现的意外及预防措施等。3、手术结束同时完成麻醉记录，要将患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等内容填写齐全。4、手术记录应于术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第

2、一助手书写时，应有手术者签名。要求内容完整，手术经过层次清晰，对关键性操作、术中出现的情况及处理等重点描述。5、患者回病房后即时完成术后首次病程记录，除简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过外，重点说明术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。6、术前要有术者查看病人记录、麻醉医师查看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论记录。7、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。手术记录内容缺失或过于简单影响内涵质量5术前讨论内容缺失或过于简单3麻醉记录单为复

3、写件且字迹不清楚内容不全或有明显缺陷3术前小结内容简单、缺项、内涵质量不足2术后记录内容缺失或过于简单影响内涵质量2术前麻醉医师查房记录内容简单有缺陷2术后三日内上级医师查房记录内容简单或雷同2术后连续3天病程记录内容简单、有缺陷或雷同1三级医师查房记录1、按时完成日常病程记录，要有病人状况、病情演变、诊疗过程、疗效观察、应对措施等具体内容。2、患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录，内容应重点记载补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。未按规定执行由低到高的三级医师查房制度520分3、科主任或具有副主任医师以

4、上专业技术职务任职资格的医师查房，应结合当前新理论、新进展针对本病例进行临床分析和教学查房，提出诊疗意见。48小时内主治医师首次查房内容缺少分析或过于简单5上级医师查房记录缺少分析意见或内容过于简单，未体现上级医师水平5未根据入院患者病情按时限执行三级医师查房3住院医师查房缺少阳性和重要阴性资料或过于简单3危重、疑难、死亡病历讨论记录30分1、对病危患者随时查房并记录到时间；对病重患者至少1天内有上级医师查房记录；病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施

5、。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及其意愿。2、疑难病例讨论和危重病例讨论记录要对确诊困难、疗效不确切病例病情重笃、有各种危险可能的病变要集思广益，讨论研究，提出对策，记录内容具体，针对性强。3、死亡病例讨论记录要在患者死亡一周内完成，对死亡病例的特点，诊疗过程中的缺陷，应汲取的经验和教训进行讨论、分析，如实记录。死亡讨论内容未与疾病密切结合或过于简单，影响病历内涵质量10危重病历讨论内容过于简单，不能反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，更改重要医嘱原因等内容10疑难病历讨论缺少对典型症状、体征、辅助检查

6、等阳性反映情况的分析判断及相应的处理措施内容10知情同意协议书20分1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血同意协议书内容全面，交待清楚，双方签字。2、医患沟通记录内容全面，交待清楚，双方签字。3、患者本人无法签署同意书者要签署知情委托签字书（无行为能力及儿童除外）应告知的情况缺少医患沟通记录或知情同意协议书及不规范协议签字书表格10各种协议签字书严重空项或签署的不符合规定5发现后补记各种签字书或代签各种签字书等情况5病历内容严重雷同或严重不符30分1、计算机打印的病案不能有重复拷贝，要符合有关规定。2、手写病程记录也不允许套话、

7、过简、甚至连续出现雷同。计算机打印与手写病历非同份病历之间出现内容有明显雷同或因贴粘出现明显错误15计算机打印与手写病历各项记录内容过简或有明显雷同10计算机打印与手写病历各项记录内容有前后明显不符的5医嘱与用药合理性20分1、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当包含一个内容，注明下达时间应当具体到分钟2、医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应当按规范书写3、被取消的医嘱不能有执行签字医嘱内容书写不规范5涂改中被取消的医嘱有执行签字超范围用药或药品比例超过规定范围5医嘱缺有资质的医师手签名5下达医嘱与执行医嘱不符或与病情不符及辩别不清5黑

8、龙江省病历质量基本项目评比表（100分）项目分值基本要求考核内容扣分标准扣除分数备注病案首页10分准确填写首页各项，不能空项首页医疗信息未填写（空白首页）乙级传染病漏报乙级血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误乙级缺科主任或主任（副主