宫颈手术治疗手术方法的选择

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1、颈椎病外科治疗中手术方式选择孙宇北京大学第三医院骨科100083 目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度可以把颈椎病分为两大类：（1）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是MRI上显示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、OPLL，应当采用后路椎板成形术（双开门、单开门）。（2）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于075者、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前

2、路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。一、前路手术术式以及适应症1椎间盘切除+椎体间植骨融合术这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不

3、要求常规切除，应当仔细分析术前MRI影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括：AO产品CSLP、枢法模产品Orion、史赛克

4、产品Reflex、强生产品Codman和贝朗产品Caspar。非限制型钛板包括AO产品CSLP-VA、枢法模产品Zephir、强生产品Slimlock和贝朗产品ABC。限制型钛板系统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许螺钉和

5、钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。另外，近年来出现的椎间融合器（Cage）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。根据形态Cage可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形Cage由于对终板有明显的切割作用，植入后很容易发生Cage下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形Cage由于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节

6、段或双节段融合不需要同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固定。Cage的材质分为钛合金和聚醚醚酮（PEEK）二类，后者为X线可透光性、而且弹性模量更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。椎间盘切除+椎体间植骨融合术的适应症为：（1）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（2）由于椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（3）

7、由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。2椎间盘切除+椎体次全切除术+椎体间大块植骨融合术此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨（三面皮质骨）、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。手术适应症：（1）由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致

8、的脊髓型颈椎病；（2）孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。（3）严重的节段性退变性椎管狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此而受到严重损害，所以必须慎重。3椎间盘切除+人工椎间盘置换术这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的人工椎间盘来代替传统的椎体间植