肾脏内科医疗行为规范

《肾脏内科医疗行为规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肾脏内科行为规范一总则一、医师责任1.主管医师对患者的医疗诊治负有主要责任，主管医师为病房主治医师、手术患者的主刀手术医师、门诊接诊医师、会诊医师、二线值班医师及科内指派的患者临时责任医师。2.主管医师应对患者的全部诊疗过程负责，有权监督下级医师的医疗活动，因下级医师未执行主管医师指示而造成的医疗后果由下级医师承担责任；主管医师应执行上级医师的医疗指示，严格执行上级医师指示的医疗行为其后果由上级医师承担责任。3.主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括：医嘱、对下级医师的医疗指示、下级医师请示后经批准的医疗行为、担任术者

2、的手术及主要操作者的医疗操作。对病历讨论中发表的观点不承担责任。4.住院医师对独立完成的医疗行为负责。5.进修医师、实习医师的医疗责任由其上级医师承担，未经请示的违规医疗行为构成严重后果的由本人承担责任。二、基本准则1.患者病情发生变化时，应及时记录并采取相应措施。特别须注明其发生时间及处理时间，并追踪处理后的病情变化。2.为明确诊断，医师应为患者开具必要的检查申请单，申请检查项目应对诊断具有必要性、针对性，以避免漏诊。同时避免重复的、与诊断无关的检查，坚持因病施治。3.医师应认真填写各项辅助检查申请单，将单上所列项目逐一填写

3、清楚并向患者讲明检查的必要性及对身体可能产生的影响。4.使用有可能出现严重副作用或加重病情的药物、自费药物、特殊药物及治疗时，应提前向患者说明情况，包括：使用必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案、患者签字。5.患者拒绝接受医师提出的检查和治疗时，医师应再次向患者讲清此检查和治疗的必要性及可能发生的后果。将上述内容记录于病历并请患者或家属签字。1.患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的需要，可能对其他疾病产生不良后果的，或因多种疾病而不能实施某一治疗的，应提前向患者说明情况，包括使用的必要性、可能发生的后果、

4、费用情况等，将上述内容记录在案、患者签字。2.病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应有医务人员在场。因医、教、研等需要借阅病历的，要填写借阅申请，三日内归还。3.因医疗及其他原因需封存病历时，医师应带领患者家属到医务科办理相关手续后，在双方当事人及医疗行政人员在场的情况下按法定程序封存。4.由于很多疾病发展的不可预测性，禁止医师对下一次诊疗进行不负责任的武断性指导或承诺。三、医疗证明1.医师有义务依据国家有关法律法规及相关规章制度出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师须保证这些证明的真实、准确。这些证明材料包括：

5、(1)涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶段性医疗鉴定；(2)其他诊断证明书(如出院诊断证明书)、病假建议书、各种检查报告单、病历摘要等。2.第54条所述第一类证明应由申请人持有关部门介绍信由住院医师以上人员出具，第二类证明应由住院医师以上各级医师出具。四、转诊1.向外院转诊仅限于我院技术力量或医疗设备不足，无法对患者进行有效的检查、诊断、治疗的患者。转诊时应认真审定患者病情是否允许转诊并经与有关方面联系后方可转诊。2.危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪同，转诊前应向患者家属讲明转诊中可能发生的危险并记录。3.门诊患者转诊应由科

6、主任或经科主任签字方可开具转诊单，注明疾病或可疑疾病、检查或治疗项目、转诊期限，由门诊办公室、医疗保险办公室批准签字后执行。五、医嘱1.医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求层次分明，内容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消时应注明并签字。2.医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查一遍，护士对可疑医嘱应与医师核对方可执行。除抢救或紧急手术外，不得有口头医嘱。口头医嘱须经护士复读、经医师证实后执行。医师要及时补开口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一项内容。二门诊一、总则1.门诊办公室负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中存

7、在的问题，传达上级指示，解决门诊医疗投诉。2.各科门诊要选派主治医师或高年住院医师以上医师出诊，从事本专业两年以内的医师不得独立出诊。3.各科可根据本科具体情况设立专科或专病门诊，经审批后开诊。4.患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐心向患者说明情况，不收挂号费凭证，将患者转往相关科室。二、门诊病历1.门诊病历一律用钢笔或签字笔书写，字迹应清楚、工整，记载语言应精练、准确、完整。门诊大病历中各项检查报告单应由挂号室按日期顺序粘贴于报告单副页上，放于病历中。2.门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体征及主要阴性体征、辅

8、助检查、诊断、治疗建议、复诊医嘱、签字。初诊病历还应包括既往史、家族史。3.门诊医师应严格执行首诊医师负责制，对患者进行认真的物理检查，及时开具辅助检查申请单，并向患者说明检查的必要性及可能对患者造成的危害，将上述内容记录于病历中。医疗保险及公费医疗要求填写申请单的检查项目应