肾内科护理教学查房

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1、急性肾功能衰竭病史介绍2012-04-27患者，余金亮，43床，住院号：F01880，男，66岁，因”尿少伴肾功能减退三天”入院。患者于04-24因“胃肠道感染”当地予输液治疗后，出现尿量减少(约100-400ml/d),伴头昏头胀，纳差，恶心呕吐，腹泻，解黄色稀糊便。入院后，患者进行性少尿、血肌酐升高、白细胞计数升高明显，血小板计数明显偏低。2012-04-28深静脉置管，血透，超滤脱水1000ml。患者诉发病前进食三枚鱼胆，后出现恶心、呕吐、腹泻。治疗上：予完善检查、抗感染、控制血压、监测尿量、血小板

2、补充治疗、维持水、电解质及酸碱平衡。诊断：1.急性肾功能衰竭2.急性鱼胆中毒3.高血压病3级（极高危）四史现病史：患者，男，66岁，因“尿少伴肾功能减退三天”院入，拟“肾功能衰竭”收住我院，无意识障碍，予相关检查、治疗。既往史：有高血压病史四年,有脑出血病史四年，有慢性支气管炎病史30余年，否认肾脏病史、手术外伤史，否认“伤寒，肝炎，结核”等传染病史。个人史：生于并生长于原籍，无日本血吸虫病及疫水接触史，否认吸烟嗜酒史、冶游史。家族史：无特殊病史可询。五方面饮食：食欲正常。睡眠：发病以来差，今尚可。排泄：

3、入院时腹泻，现大小便正常。自理能力：生活需家人照料。嗜好：无烟酒等不良嗜好。六心理社会精神状态：良好。心理状态：平静，无焦虑。性格交往能力：良好。家庭情况：和睦。经济情况：一般。体格检查T36.8P80次/分R18次/分Bp102/58mmHg神清，精神一般，发育正常，体重65kg，自主体位，查体合作，两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。双下肢轻度可凹性浮肿，双肾区无叩击痛。辅助检查头颅CT：1.左侧丘脑、两侧基底节区多发性腔隙灶2.脑白质变性、脑萎缩头颅MRI示：1.右侧顶枕叶交界区急性腔隙性梗死2.左侧丘脑

4、、两侧基底节区多发性腔隙灶3.脑白质变性、脑萎缩超声心动图示：左室舒张功能减退多普勒B超示：双肾实质回声增多，胆囊壁水肿，胰回声增强，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/L（40-110umol/L）尿酸1091.0umol/L(143-463umol/L)尿素氮58.13mmol/L(1.7-8.3mmol/L)钙：1.74mmol/L(2.05-2.55),白细胞19.5X109/L主要的护理诊断1.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2012-04-27）2.有感染的危险与机体抵抗力降低

5、、及侵入性操作有关（2012-04-27）3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29）4.营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析等因素有关（2012-04-30）5.活动无耐力与氮质血症、酸中毒有关（2012-04-28）6.焦虑、恐惧与身体健康受到威胁、担心预后有关（2012-04-27）1.护理诊断：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2012-04-27）预期目标：患者住院期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。护理措施：（1）监

6、测血清电解质变化。（2）密切观察有无高钾血症征象。（3）限制钠盐。（4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入牛奶，遵医嘱给予钙剂。（3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量。护理评价:未出现电解质、酸碱失衡(2012-05-08)2.护理诊断：有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关（2012-04-27）预期目标：病人住院期间未发生感染或发生时得到及时的处理护理措施：（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项

7、检查、治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。护理评价：患者未发生感染（2012-05-08）3.护理诊断:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29）预期目标：患者住院期间皮肤完整无破损护理措施:(1)及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。(2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。(3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量食物。(4）温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。护理评价:患者住院期间

8、皮肤无破损（2012-04-05）4.护理诊断:营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退、透析等因素有关（2012-04-30）护理目标：患者合理饮食护理措施：（1）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，钠、钾、氯均衡、富含维生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全的食物，提供舒适的进食环境，少量多餐，做好口腔护理（3）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白的水平。