肝胆外科九月护理业务查房

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1、肝胆外科九月护理业务查房12床廖彩运脾破裂出血并感染、慢性阻塞性肺气肿并肺部感染病人的护理责任组长洪丽君介绍患者病情：1、患者廖运彩，男性，81岁，脾破裂并感染、肺占位、慢性阻塞性肺气肿、重度贫血、双下肢水肿，于9月19日轮椅推入病房；主诉3个月来反复发热、腹痛，昨日上诉症状加重，伴有端坐呼吸，最高体温38.9℃；入院时体温(T):37.6℃；脉搏(P):109次/分；呼吸(R):25次/分；血压(BP):149/77mmHg。既往有肺气肿，高血压，吸烟及饮酒史。2、入院后予心电监护、血氧饱和度监测，长期吸氧，建立静脉

2、通道遵医嘱给予输液治疗。21日下午患者在局麻下行“左膈下穿刺置管引流术”，现左膈下引流管引出暗红色血性液。一、临床表现（一）症状反复中低度热、腹痛（右上腹痛）、腹胀、咳嗽、咳痰（无力）、呼吸困难、大汗、小便次数多，量少。（二）体征端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干性啰音。腹部膨隆，左腹明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。二、辅助检查B超CT检查提示：9月19日我院急诊科CT诊断：1.肺气肿，肺部感染，左侧胸膜肥厚；2.右上肺占位，3.脾内混杂密度影并周围积液，感染？挫裂伤？肿瘤？建议增强扫描。腹部立位片印象：1.肠

3、梗阻2.左侧胸膜肥厚、粘连，不除外少量胸腔积液。21日行床边B超引导下膈下穿刺引流术探查左膈下积液，性质来源待定，下午于定位点行诊断性穿刺，穿出陈旧性不凝褐色液体约10ml，并进行细菌培养+药敏，追问病史，患者无脾曲外伤史，目前考虑陈旧性出血可能性大，可能因脾曲肿瘤破裂引起，且恶性肿瘤可能性大，因出血为陈旧性，且积血压迫出血点，出血停止，故不行抽液治疗，以免引起再次出血，为排除患者存在活动性出血，再次复查血常规。血分析情况：白细胞14.96×109/L，红细胞3.42×109/L，血红蛋白68g/L，血小板312×10

4、9/L，中性粒细胞比率90.64％。（三）处理原则患者现予保守治疗，低流量吸氧、膈下引流、氧气驱动雾化、抗炎、加强营养、补充电解质、抑酸、护胃等对症支持治疗，并予心电监护、血氧饱和度监测等治疗。（四）护理评估1、健康史与相关因素：患者老年男性，起病急，病程短，患者3月来反复发热、腹痛，昨日上诉症状加重，伴有端坐呼吸，最高体温38.9℃，既往有肺气肿，肺占位，高血压，吸烟及饮酒史。2、身体状况：1）局部：腹部稍膨隆，软，左上腹明显压痛及反跳痛，下腹部有压痛。肺部听诊可见干湿罗音，口唇紫绀。2）全身：重度贫血面容、大汗、全

5、身湿冷、双下肢中度水肿。3、心理和社会支持心理反应能力、心理承受能力；家人的关心与支持程度及经济承受能力；病人和家属对本次治疗、疾病发展和预后的了解和期望程度。（五）护理诊断/问题/护理措施1、焦虑和恐惧去除产生焦虑的原因帮助病人树立信心指导病人放松技巧2、营养失调加强观察。维持体液平衡，及时补充水、电解质，保证有效血容量。加强营养，宜进高热量、高蛋白、高维生素的饮食，同时注意补铁补血。3、舒适改变、活动无耐力卧床休息。适当翻身拍背，根据患者需要及病情给予合适体位。及时更换汗湿衣被。每日擦浴，做好生活护理。协助做好功能

6、锻炼。4、气体交换受阻活动与休息：卧床休息，给予视病情必要的活动，以不感疲劳、不加重病情为宜。室内保持合适的温湿度，避免吸入冷空气。病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测血氧饱和度和水电解质、酸碱平衡情况。氧疗护理：鼻导管低流量吸氧用药护理：遵医嘱应用抗生素、祛痰药、支气管舒张药，注意观察疗效及不良反应。呼吸功能锻炼：（1）缩唇呼吸；（2）膈式或腹式呼吸。5、清理呼吸道无效保持呼吸道通畅：湿化气道，有效咳痰协助排痰。用药护理：(止咳药、祛痰药)疗效及不良反应。病情观察6、疼痛取舒适卧位卧床休息观察遵医嘱应用止痛

7、剂，非药物止疼7、体温过高监测生命体征保持环境温度适宜多饮水，加强营养根据体温情况给予物理降温或药物降温及时擦干身上汗液，勤翻身，勤擦浴，勤更换，保持衣被清洁干燥，患者舒适。（七）护理评价1，病人情绪稳定，家属和病人积极配合治疗和护理。2，病人体液维持平衡，生命体征平稳，无脱水征象，贫血症状有所好转，双下肢中度水肿，双上肢轻度水肿。3，病人感觉舒适，衣服、床单位整洁干燥，皮肤完好无压疮发生，四肢活动正常，肌肉未见萎缩。今日出汗较少。护理评价：4、病人感觉呼吸困难情况好转。5、呼吸道分泌物能咳出，肺内干湿罗音减少。6、患

8、者疼痛能忍，夜间能间断入睡。7、患者体温得到控制（八）健康教育患者膈下血肿考虑为脾破裂可能性大，按脾破裂病人护理。双下肢水肿为营养不良所致，需加强营养，宜进高热量、高蛋白、高维生素的饮食，同时注意补铁补血。重度贫血：加强营养的同时根据情况输血治疗COPD的健康教育疾病预防指导：戒烟，避免或减少有害气体的吸入，防治呼吸道感染疾病知识