肝胆外科护理查房

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1、肝胆外科护理查房病史汇报姓名：张林年龄：46性别：女种族：汉学历：初中婚姻：已婚诊断：肝右叶占位入院时间：2009年9月11日出院时间：2009年9月25日现病史患者因“右上腹隐痛不适一周”于2009年9月11日就诊我院，入院后给予二级护理，软食。09年9月12日遵医嘱给予保肝﹑补充VK1等治疗。辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54（正常值：0～20ng/ml），生化及血凝正常。既往史乙肝病史十二年否认肝炎，肺结核等传染病。无手术和输血史。无药物过敏史。无冠心病和糖尿病。个人史长期居住淮安，无外地久居史。否认接触化学物质和热源质。无吸烟、酗酒史。家族史父母均体健。其他家庭成员无类似

2、疾病。否认遗传性疾病。体格检查体温：36.6℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分,血压：mmHg,体重：50公斤，身高：168厘米。慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染。心肺功能正常，腹平软，无包块及压痛，肝脾肋下未及。手术方式于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切除+胆囊切除术”治疗护理经过术后给予一级护理；禁食水、吸氧、心电血压监测；持续胃肠减压、腹腔引流；颈静脉置管；止血、保肝﹑抗炎、补液﹑雾化吸入等治疗。术后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通畅。治疗护理经过术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，夜间睡眠一般，无恶心呕吐。术后心率波动于100～14

3、0次∕分，于术后第一日﹑第三日晚间出现心率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。术后第五天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适;拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。治疗护理经过今日术后第九天目前生命体征平稳双肺呼吸音清晰各引流管通畅部分生活需要能够自理护理问题焦虑：与担心手术过程及预后有关知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关生命体征改变：与手术麻醉有关引流管效能降低可能：与引流不畅有关疼痛：与手术创伤有关排尿模式改变：手术麻醉有关潜在肝昏迷：与肝叶切除有关营养低于机体需要量:与禁食癌肿消耗有关清理呼

4、吸道无效：与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关缺乏促进健康知识：与认识能力受限有关一﹑护理诊断及目标2009-9-1111:20诊断:焦虑与担心手术过程及预后有关目标：1.病人有宣泄的机会，焦虑感减轻2.病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少护理措施评估患者焦虑的程度，鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义，提供病人期望了解的信息。介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如：

5、深呼吸，听音乐等。效果评价2009-9-1416:00病人情绪稳定，焦虑感减轻二﹑护理诊断及目标2009-9-1308:00诊断：知识缺乏与缺乏术前准备相关知识有关目标：1﹑病人能理解及配合术前常规准备项目。2﹑病人能正确地掌握术前准备技巧。护理措施向评估病人知识缺乏的程度。病人详细解释术前准备的重要性及配合要点。鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。指导病人戒烟。指导并训练病人有效咳嗽﹑深呼吸及床上排便。效果评价2009-9-1507:00病人配合完成术前准备工作三﹑护理诊断及目标2009-09-1518:00诊断：生命体征改变与手术麻醉有关目标：病人及时得到准确监测和护理护理措施病

6、人回病房后，给于心电监护观察心率变化,监测并记录生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。监测病人神志变化，关注病人主诉。密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录各引流物、渗出物的量、颜色。手术后监测24小时尿量，若尿<60mL/h，及时报告医师。根据病情变化遵医嘱调整输液速度。效果评价2009-09-2316:00病人生命体征平稳四﹑护理诊断及目标2009-09-1514:10诊断：引流管效能降低可能与引流不畅有关目标：病人引流管保持通畅，有效引流护理措施妥善固定，准确记录病人引流管位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱﹑打折﹑受压。密切观察记录腹腔引流管引流物

7、的色﹑质﹑量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生协助处理。定期更换引流袋，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以防因液面过高所致的逆流污染。效果评价2009-09-2009:00胃管﹑导尿管引流通畅，今日拔除五﹑护理诊断及目标2009-09-1517:00诊断：疼痛与手术创伤有关目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强护理措施评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。安置病人半卧位，以减轻腹部切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。指导病人运用