内科护理查房上传

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1、内科护理查房××、×××一.病情简介4床苏世钦，男，78岁。因"慢性咳嗽、咳痰10余年，加重伴头部外伤半天"于2013年01月15日入住我科，患者精神极差，嗜睡状，平车推入病房，急性病容，呼之能应，不能正确回答问题，口唇，甲床，颜面、甲床紫绀明显，左侧颜面部肿胀，双侧瞳孔等圆等大约1.5mm，对光反射迟钝，双球结膜充血明显，口角向左侧歪斜，桶状胸，心率：105次/分，律不齐，闻早搏2次/分，腹部稍膨隆，双下肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌张力较高，肌力患者不配合不能测出。活动后劳累、气促加重。入院后予内科一级护理，病危，长期治疗予脱水降颅压甘露醇，改善脑功能脑苷肌肽，抗

2、炎，解痉氨茶碱，吸氧改善缺氧，化痰溴己新等对症支持治疗。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.脑梗塞；3.右下肺占位并右侧胸腔积液并胸膜腔引流术后；4.低蛋白血症；5.肝功能不全；6.电解质紊乱；7.原发性高血压病2级极高危组；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架安装术后患者于02月22日患者病情加重，血生化提示感染及心衰，高尿酸血症。经ICU罗平主治医师会诊后转ICU治疗，经治疗后，患者病情好转。目前病情平稳，经我科陈学军副主任医师会诊后于2月5日转入我科继续治疗。转入时患者神志清楚，可作简单交流，时有咳嗽、咳痰。无发热、心悸、胸闷、气喘。右侧胸膜腔引流管

3、通畅。精神、饮食尚好，睡眠可。T36.2℃、R25次/分、HR80次/分，律齐、BP134/80mmHg、SPO296%，一般情况尚可，问答切题。口唇、甲床轻度紫绀。双上肢前臂内侧可见散在紫癜，右腰部及双大腿内侧可见瘀斑，四肢肌力Ⅳ级。经过治疗后目前患者神志清楚，精神稍差，口唇、甲床轻度紫绀，时有咳嗽、咳痰乏力。活动后劳累、喘息，休息后可缓解。双下肢无明显水肿，心率不齐，偶有早搏，四肢肌力、肌张力正常。未其他不适。既往史：2年高血压病史，最高血压值及服药史不详，2年前于省人民医院诊断：冠心病，并安装冠脉支架4枚。否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，否认"糖尿病"

4、等病史，无外伤史史，无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。辅助检查结果：入院时：心电图：窦性心动过速心电轴不偏偶发室性早搏及房室交界区早搏TV4-V6低平。血气分析：PH:7.37PCO2:52mmHgPO2:53mmHg血生化（住院）(血清):RCRP40.7mg/L↑、XHDL-C0.66mmol/L↓、CREA161umol/L↑、CL94.6mmol/L↓、BUN10.6mmol/L↑、UA814umol/L↑、LDH271U/L↑、IRON5.8umol/L↓、GLUC11.50mmol/L↑。CT提示：脑萎缩征象，左侧基底节区腔隙性脑梗塞，双侧

5、裂池及环池蛛网膜下腔出血可能。肺部CT：右下肺占位性病变，周围性肺癌并纵膈淋巴结转移可能，双肺慢支炎、肺气肿征象并双下肺感染，双侧胸腔积液，双侧后胸膜增厚粘连。凝血功能:APTT30.39秒、PT-INR1.21、TT14.44秒、PT-SEC15.50秒↑、FIB2.68g/L。电解质、肾功能:CL92.6mmol/L↓、MG0.56mmol/L↓、IRON8.0umol/L↓、GLUC7.30mmol/L↑。最后辅助检查结果：胸部CT示：右下肺感染。心影增大。血气分析提示：PH7.427PCO247.7mmHg，PO264.1mmHg。血常规示：WBC4.6

6、x10^9/L，PLT66x10^9/L，N90.71%。血生化:RCRP47.6mg/L↑、ALB31.0g/L↓、ECO219.5mmol/L↓、XTG2.09mmol/L↑、XHDL-C0.82mmol/L↓、XGGT58U/L↑、MG0.46mmol/L↓、BUN14.8mmol/L↑、UA540umol/L↑、LDH235U/L↑、GLUC6.40mmol/L↑。心电图：窦性心动过速心电轴不偏偶发室性早搏及房室交界区早搏TV4-V6低平。行动态心电图示：平均心率是99bpm.最小心率是58bpm,发生于02：57.最大心率是161bpm,发生于22：1

7、9.室性早搏有2070个，有一阵室速和20次成对室早，56阵室性二联律。室上性早搏有1271个，有10阵房速，有2阵室上性三联律。1.窦性心律：2.频发房早（2阵三联律）3.阵发性房速：4.频发室早（以二联律为主)5.成对室早：6.短阵室速。部CT及上腹部CT示：右侧液气胸，胸腔积液较前减少。右下肺占位性病变，肿块较前增大，并右肺及纵膈内淋巴结转移可能性大，双肺慢性支气管炎、肺气肿、双下肺感染，左侧胸膜增厚粘连。右侧第12肋骨折，有连续性骨痂形成。脾脏及右侧肾脏小囊肿可能性大，不能排出脾脏转移灶，如必要建议MRI检查。尿常规红细胞:80个/ul↑。授课内容慢性阻

8、塞性肺疾病概念病因发病机