重庆市工伤事故伤害报告表

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1、重庆市工伤事故伤害报告表单位名称　法定代表人或主要负责人姓名　单位性质　是否参加工伤保险　单位地址　邮政编码　受伤害职工姓名　性别　身份证号码　参加工作时间　工种　用工形式　事故发生时间　事故发生地点　伤害部位　伤害程度　　　　　　　事故发生经　过及结果：　　　负责人签名：年月日就诊医疗机构名称及初步诊断意见　　　　　　　单位　处理　意见单位（签章）　　　年月日备注　　　重庆市工伤医疗特殊情况申报表编号：姓名性别科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话病史及治疗经过主治医师：科室主任临床诊断已发生医疗费金额医疗机构意见（盖章）经办人：年月日

2、工伤保险经办机构意见（盖章）经办人：年月日注：1、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。重庆市工伤职工定点医院申报表工作单位：（公章）编号：姓名工伤类别及编号性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编定点医院医院名称（章）经办人：医院名称（章）经办人：医院级别医院级别联系电话联系电话邮编邮编地址地址工伤保险经办机构意见经办人：（章）年月日注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。

3、由用人单位报送。重庆市工伤职工异地定点医院申报表工作单位：（章）编号：姓名工伤部位性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编定点医院医院名称（章）医院级别联系电话经办人：邮编地址居住地工伤保险机构意见经办人：（公章）年月日参保地工伤保险经办机构意见经办人：（公章）年月日注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求当地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每年的1—3月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。重庆市工伤职工转诊转院审批表工作单位：编号：姓名性别年龄身份证号联系电话工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号转往医院协议医疗机构意见转院原因：主治医生：科室主任：定点医院

4、（盖章）：年月日用人单位意见经办人：（单位章）年月日参保地工伤保险经办机构意见市工伤保险经办机构意见经办人：审核机构（盖章）：年月日注：此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就诊医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。重庆市工伤职工住院申报表工作单位：（公章）编号：姓名工伤部位性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见经办人：医疗机构（盖章）年月日工伤保险经办机构意见是否同意协议医疗机构垫付医疗费1.同意2.不同意经办人：经办机构（盖章）年月日注：1.此表工伤职工住院时填写

5、，医疗机构报送。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称项目编码材料费单价数量金额主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见经办人：（公章）年月日参保地工伤保险经办机构意见经办人：（公章）年月日市经办机构意见经办人：（公章）年月日注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目。2．门（急）诊危重病3个工作日内补办此表。此表由医院报送。3.材料费为《重庆市医疗服务价格手册》除外内容，超过2000元时，参保地经办机构初审批后，报市经办机构复审。重庆市工伤职

6、工康复治疗申请表单位名称：编号：姓名性别年龄工伤时间伤残部位伤残等级工伤类别及编号身份证号联系人地址电话病史及治疗经过医疗（康复）机构意见（单位盖章）经办人：年月日用人单位意见（单位盖章）经办人：年月日工伤保险经办机构意见（单位盖章）经办人：年月日注：此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗（康复）机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称（盖章）编号：姓名性别年龄民族工种工伤时间伤残部位伤残等级工伤证号身份证号工伤类别及编号联系人地址电话病史及治疗经过主治医师：科室主任医疗机构意见（盖章）经办人：年月日工伤保险经办机构意见（

7、盖章）经办人：年月日注：此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。重庆市工伤职工配置辅助器具申报表工作单位（章）编号：姓名性别身份证号工伤证号申请项目伤残部位及程度临床诊断工伤类别及编号协议医疗机构意见经办人：（章）年月日劳动能力鉴定结论参保地工伤保险经办机构意见经办人：（公章）年月日市工伤保险经办机构意见经办人：（公章）年月日注：辅助器具配置费用超过1万元时，由区县（自治县、市）工伤保险经办机构初审后，报市经办机构复核。重庆市工伤职工辅助器具配置清单姓名