工伤事故报告表

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1、工伤事故报告表姓名工号部门岗位入职日期填表日期事故日期和时间事故地点事故类型：█生产事故□上下班交通事故□因工外出事故□暴力伤害□职业病□其他受伤部位及受伤程度：受伤部位：是否住院□是□否诊疗机构请详细描述事故发生的经过（请写明受伤时正在干什么，怎么会受伤）：员工签字：手机号：日期：目击者描述事故的发生：目击者签字：手机号：日期：上级主管签字确认：日期：事故原因分析：部门负责人确认：日期：人事行政部确认：日期：总经理确认：日期：事故调查及改善措施：员工从事这种活动的频率如何？□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？□是□不是员工正在完成的工作任

2、务是否有标准的操作程序？□是□不是工人是否按照标准程序进行？□是□否如果没有，请描述如何违反标准程序进行危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打√:□机器或工具的缺陷□没有检查机器导致未能发现危险的存在□没有正确的使用机器或工具□没有正确的机器或工具□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错□机器或工具的质量导致危险状况□机器或员工所处的位置导致危险状况□完成该任务工作场所不够大□没有书面或已知的工作程序□工作程序存在，但员工并不知道□工作程序存在，但员工没有遵守□员工不能胜任此工作□工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素□工作程序中的任务太难，以致无法进行

3、□工作程序中的任务是一项不安全的任务□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求□员工没有正确的个人防护用品□员工有正确的个人防护用品，但没有正确的使用□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害□没有指明该工作所需要的紧急装置□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作□管理人员没有发现潜在的危险□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为□没有明确主管对安全的责任□其他诱发因素：防止再次发生的建议：□增加培训□修改程序□修改设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□

4、个人防护用品□监督□改进照明，通风等设施□其他行动计划描述：上级负责人：职位:日期: