小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理

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1、小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理解放护理杂志J“z2007,24(7A)Nll?-51ChinPLA?33?/]~JL体外循环心脏术后的呼吸道管理李雪玉,赵继军(第二军医大学长海医院护理部,上海200433)先天性心脏病患儿肺脏常常发育不良,体外循环及开胸手术不可避免地会损伤肺功能,同时,术后呼吸机的应用又破坏了呼吸道正常的生理功能.因此,d,JL心脏术后易发生呼吸系统并发症,其发生率可高达67.4,并可成为术后致死的主要因素[】].护理工作专业性强,其质量的保证是患儿术后康复的关键.现将/

2、l,JI.体外循环心脏术后的呼吸道管理综述如下.1呼吸机辅助阶段1.1气管插管的固定小儿气管短而窄,躁动时气管插管极易脱出,固定好气管插管至关重要.d,JL插管尽量选择经鼻插管,插入深度为胸部x线片示达第2肋问.此法较经口插管保留时间长,且易于固定,便于口腔护理.应用一次性绑口袋固定气管插管,若经鼻插管,须经常测量插管至鼻尖的长度;若经口插管,则测量插管至门齿的距离[2],确保机械通气有效进行.1.2预防误吸误吸是引起呼吸机相关性肺炎的一个重要原因,半卧位可减少胃液反流和误吸,是防止呼吸机相关性肺炎简单易行的方法.Torr

3、es等[3]证实仰卧位的误吸率明显高于半卧位.因此,术后患儿常规留置胃管,处于半卧位或低半卧位,鼻饲后轻拍其背部帮助患儿打嗝排气.此外,人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖功能,在声门与气囊之间形成一死腔,常常有大量的分泌物在此潴留,可能形成隐匿的感染灶,须经常清理此处潴留物.清理方法包括两种:(1)在气囊放气的同时,通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量,在塌陷的气囊周围形成正压,将潴留的分泌物冲至口咽部,从而达到避免气囊放气后分泌物流人气管的目的.(2)先将患者口,鼻腔内的分泌物抽吸干净,然后用吸痰管从患者的鼻

4、腔插入至声门下,冲人无菌生理盐水5O～100ml,最后从口,鼻腔内吸出生理盐水.每天冲洗1～2次,彻底清除分泌物[4].两种方法均成功应用于成人,是否适用于d,JL,有待进一步研究.1.3吸痰大量临床观察认为,除了病理生理因素外,肺部感染与黏稠分泌物阻塞是导致脱机困难最常见的原因[.有效地排出肺泡,支气管,气管内的痰液成为解除呼吸功能障碍的当务之急.1.3.1吸痰时机过多的抽吸痰液会刺激呼吸道黏膜,增加分泌物,且频繁吸痰可以导致肺部感染,所以应按需吸痰?.1.3.2吸痰指征目前很多文献[6报道,只有当患者有明显气道分泌物潴

5、留表现时才可以吸痰吸痰指征为:(1)患儿咳嗽或者有呼吸窘迫征时;(2)可在病床旁听到胸部有痰鸣音时;(3)呼吸机气管压力升高有警报时;(4)氧分压或血氧饱和度突然降低时.1.3.3吸痰方法于智纯等[将A角,B角双人合作的”四联”吸痰法应用于心脏术后患儿,效果较好具体操作方法是;(1)断离呼吸机后,A角先清除气管插管内及大气道分泌物;(2)B角用接纯氧的人工皮球加压给氧(所给气量应稍大于潮气量)5～6次,既可扩张肺泡,增加氧弥散,又可利用肺泡的弹力回缩,使小痰栓脱落,易于吸出;(3)对于痰液黏稠者,可给予0.5ml生理盐水或

6、2碳酸氢钠注入气管插管内,接呼吸机2O～30s.A角给予充分的翻身拍背,促进痰液稀释;(4)吸痰时可将患儿头转向一侧,以伸展对侧支气管,利于痰液吸出,吸痰要无菌操作,动作须轻柔,迅速,吸引时间<15s,此法可重复使用以吸净另一侧支气管内痰液;(5)最后再次用接于纯氧的人工皮球加压膨肺5～1O次,以预防缺氧及肺膨胀不全.有人将震动排痰机应用于临床,效果较好[】,但尚未用于/I,JL.宁吉顺等[1将充氧一吸痰双腔管用于d,JL气管内吸痰,预防吸痰诱发的低氧血症及引起的其他并发症.头皮针塑料管软硬度适宜,管壁光滑透明,用其

7、吸痰便于观察痰液的量和性质,使用安全,无交叉感染,有效地保证了婴幼儿机械通气期间的气道管理n.1.4呼吸机管道的管理1.4.1定期更换管道刘亚平等[1经过大量数据表明机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染,管道采样标本有细菌生长,因此应定期更换呼吸机管道.1983年美国疾病控制中心曾建议每24h更换呼吸机管道系统,而1993年Craven等[14]发现每24h和每48h更换,呼吸机管道被污染情况相同,并且每24h更换管道发生肺部感染的危险性比每48h更换高2.3倍.1994年美国疾病控制中心作了修改,提出呼吸机管道更换频率

8、不应小于48h.在1995年Kollef等[1I]研究发现,每2d更换与每7d更换相比,两者的病死率没有显着差异,而每7d更换1次管道大大降低了相关的医疗费用.因此,目前推荐每7d更换一次呼吸机管道,既降低医疗费用,又不增加呼吸机相关性肺炎的发病率.1.4.2保持温湿度通常要求吸入气体的湿度为7O～9O