住院病历质量评定表2013

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1、济宁市第二人民医院住院病历书写质量评价标准科室：住院号：患者姓名：责任医师：得分：检查内容质量要求应得分评价标准扣分书写基本要求1、严禁涂改病历，修改错误处用双线标识，修改注明日期及签名2、各种记录单眉栏填写齐全3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得出现错别字，不得代签、冒签；入院记录、病程记录应当有上级医师修改并签字的记录4、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容一致5、标点符号使用正确6、正确书写眼别（左、右）7、卷面整洁8、按照规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写黑色签字笔）9、使用规范化、标准化的医学术语和中英文名称51、涂改一处扣10分，修改不规范一处扣2分，

2、卷面不整洁一处扣2分，超过三处重抄2、一般项目填写不完整或信息有误一处扣0.5分3、非本人签名一处扣5分，未签全名或不能辨认一处扣0.5分，一个错别字扣0.5分4、转抄结果与原报告单内容不一致一处扣5分5、错一个标点符号扣0.5分6、眼别书写错误一处扣10分7、未按规定使用的墨水书写一处扣1分8、使用不规范的医学术语或中英文名称一处扣1分9、出现书写医生资格不符合要求一处即定为丙级病历（如实习医生书写入院记录，无上级医师签名）病案首页1、项目填写完整、正确2、各级签名齐全、清楚3、诊断准确，病名规范101、缺出院诊断、手术信息或（副）主任医师签字一项扣5分，缺住院医师、主治医师签名每项

3、扣1分2、首页诊断与出院小结诊断不符合扣3分3、住址、联系人、与患者关系、身份证号、电话错一处扣1分4、其他缺项或错误每处扣0.5分入院记录一般项目应填写完整10填写不全一处扣0.5分，缺入院记录为丙级病历主诉1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词2、反映疾病特征，并导出第一诊断不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）现病史围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。1、起病情况：发病的时间、情况、地点、起病缓急，前驱症状

4、，可能的病因和诱因2、主要症状：特点及演变情况，准确具体的描述，每一个症状的发生部位、性质、程度及发展演变情况3、伴随症状：发生的时间、特点及其与主诉的关系4、疾病发展变化情况：发病后诊治经过及结果，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以及所接受过的主要治疗（包括药物名称、用量、用法、效果等）。诊断名称应加引号5、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。内容不完整，每缺一项扣0.5分与主诉不相符扣2分缺乏条理性扣3分描述不准确一处扣0.5分有伴随症状未记录扣1分鉴别诊断资料不充分扣2分提供的诊断、药物没有加引号扣1分缺现病史为丙级病历患者发病来的一般情况缺失扣1分既往史回顾既往健康状况，

5、与本科相关疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、输血史等，药物、食物及其他过敏史记录不全或不规范一处扣0.5分提供的诊断、手术史（没有写明时间、地点、手术名称、愈后）、药名没有加引号缺一项扣0.5分。提供的过敏药物、食物未加引号扣1分，缺既往史扣5分个人史个人史：出生与居住地（注意疫区），生活习惯、嗜好、职业与接触有害物质，时间，缺一项扣0.5分婚育史、月经史家族史：父母，家庭成员健康状况，病故应说明年龄，原因，家庭中有无精神病、传染病史、高血压、冠心病、糖尿病、癌症、血友病等。项目不全扣1分，漏记遗传病扣1分。1、结婚年龄，配偶健康状况，夫妻情感，离婚或丧偶者说明原因，时间。缺一

6、项扣0.5分。2、初潮年龄、周期、经期，月经量，色，有无痛经史，末次月经时间（已经绝经的写绝经年龄），白带量，色，味，生育几个子女（男性也要书写）。缺1项扣0.5分。病史确认病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分体格检查记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征一般检查项目齐全，漏一项扣1分，漏一个系统扣3分，漏阳性体征扣3分，缺具鉴别诊断的阴性资料扣3分，肛肠、生殖器该检未检的扣3分。性别书写错误扣3分，缺体格检查为丙级病历专科检查专科检查全面、正确缺应有专科情况扣5分，缺矫正视力扣2分缺少专科检查为丙级病历辅助检查门诊

7、及院外重要检查结果，要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果记录不全或不规范一处扣0.5分无记录或记录错误扣1分初步诊断1、包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症2、初步诊断为多项时，应主次分明3、修正补充诊断应签上医师姓名及诊断日期缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分修正补充诊断未记录扣1分诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分，入院记录无医师签名扣1分基本要求入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重