第九节 胸膜炎及胸腔积液病人的护理

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1、第二章呼吸系统疾病病人的护理第九节胸膜炎及胸腔积液病人的护理胸腔积液病人的病因分析。胸膜炎及胸腔积液病人的身体状况及主要护理措施。在学习过程中注意理论联系实践，理解胸腔穿刺术的护理。重点难点注意概述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5主要内容概念：胸膜炎是由于感染、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病引起的胸膜壁层和脏层的炎症。表现：临床上除原发病表现外，常有发热、干咳及胸痛，可出现胸水，随胸水量增加胸痛可逐渐缓解，而呼吸困难逐渐加重。病因：大多继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。临床上以结核性胸膜炎较常见，按病理学分类可分为干性

2、胸膜炎和渗出性胸膜炎。本节主要介绍结核性胸膜炎。概述11概念：胸腔积液（简称胸水）是指任何原因使胸腔内液体形成过多或吸收过少，导致胸腔内液体的异常积聚。表现：呼吸困难、胸痛及咳嗽等。病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其发生与胸膜毛细血管内静水压升高、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压下降、壁胸膜淋巴引流障碍以及损伤等有关。分类：漏出液、渗出液、血液（血胸）、脓液（脓胸）和乳糜液（乳糜胸）。概述1胸腔积液的病因1．胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞2．胸膜毛细血管内通透性升高胸膜炎（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、胸膜肿

3、瘤、肺梗死、膈下感染3．胸膜毛细血管内胶体渗透压下降低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、黏液性水肿4．壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞5．损伤主动脉破裂、食管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2胸膜炎健康史结核分枝杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染病史。肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤及胸外转移癌等肿瘤病史。系统性红斑狼疮、风湿病等免疫性疾病病史。肺梗塞、胸部挫伤及食管破裂等病史。起病情况诊治经过既往健康状况胸腔积液健康史肺结核（特别是结核性胸膜炎）、胸膜肿瘤、心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、低蛋白血症、

4、肝硬化、肾病综合征及胸部损伤等病史。起病情况诊治经过既往健康状况身体状况1.症状呼吸困难、胸痛及咳嗽等，病因不同，症状各异，其中呼吸困难是胸腔积液的最常见症状。胸腔积液症状和积液量有关，积液量少于300～500ml时症状多不明显；大量积液时心悸及呼吸困难明显加重。身体状况（1）结核性胸膜炎多见于青年人，表现干咳、低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状。干性胸膜炎主要表现为胸痛，渗出性胸膜炎，随着胸水量的增加呼吸困难加重，胸痛可缓解。（2）恶性胸腔积液多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。身体状况（3）炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰

5、、胸痛及发热。（4）心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，有心力衰竭的表现。身体状况2.体征少量积液时，体征不明显。中等至大量胸腔积液时体征明显。肺外疾病引起者可有原发病的体征。身体状况气管、纵隔向健侧移位，患侧呼吸运动受限肋间隙饱满视触觉语颤减弱或消失触积液区叩诊呈浊音叩局部呼吸音减弱或消失听体征结核性胸膜炎病人因不能与亲友密切接触，易产生悲观情绪。恶性胸腔积液病人，因胸水产生快，疗效差，预后不良，易产生烦躁、焦虑及恐惧等心理，甚至失去治疗信心。心理-社会状况辅助检查X线检查少量胸腔积液，患侧肋隔角变钝或消失。中等量积液，呈内低外高的弧形阴影。大量积液，整个患侧胸部呈致密

6、阴影，气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺内原发病灶。肺部CT有助于病因诊断。少量积液　中量积液大量积液　包裹性积液胸腔积液超声检查常用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔穿刺术穿刺点的定位。能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。胸腔积液B超表现鉴别要点漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明或微浊多混浊比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性（－）（＋）蛋白定量＜25g/L＞30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×106/L常＞500×106/L细胞分

7、类以淋巴、间皮细胞为主以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查无病原菌可有病原菌积液/血清总蛋白＜0.5＞0.5积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU漏出液与渗出液的鉴别胸水检查可鉴别漏出液和渗出液，有助于病因诊断，并可作为一种治疗方法。胸腔穿刺术检查胸水治疗要点1.针对病因治疗尤为重要。2.结核性胸膜炎引起的胸腔积液除抗结核治疗外，原则上应尽量抽尽胸腔内液体3.炎性胸腔积液的治疗原则为控制感染，引流胸腔积液。4.恶性胸腔积液治疗方法包括原发病治疗和胸腔积液治疗。气体交换受损与肺组织受压不能充分扩张、气体交换面积减少有关。与胸膜摩