脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展

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1、脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展宜兴市人民医院重症医学科戴吉回顾1定义2诊断3治疗4Contents1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障碍AddtexthereAddtexthere组织灌注不良血压下降CONTENTS重症感染SIRSSepsis1.02001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准改朝换代（Sepsis2.0）脓毒症诊断的

2、新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高缺陷1原有定义局限性过于简单的关注炎症反应2严重脓毒症和脓毒症休克认为脓毒症一个连续的过程3SIRS标准缺乏特异性、且灵敏度低4术语多样化，是发病率和死亡率的统计结果出现差异前两代的“缺陷”回顾1定义2诊断3治疗4Contents2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名

3、专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准。定义：机体对于感染的失控反应所导致的可危及生命的器官功能障碍。新的时代（Sepsis3.0）终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis新的时代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA评分AddtexthereAddtexthere组织灌注不良血压下降CONTENTS宿主反应Sepsis3.0器官功能障碍脓毒性休克脓毒症循环衰竭细胞代谢异常新的时代（Sepsis3.0）再见，SIRS！你好，SOFA！宿主反应是关键脓

4、毒症不是简单的SIRS多种抗炎和其他（坏的）适应性反应同时出现使用SOFA评分≥2分确定为伴脓毒症的器官功能障碍脓毒性休克：脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压以及血Lac≥2mmol/LSepsis3.0脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压需使用血管活性药物血乳酸≥2mmol/L脓毒症休克回顾1定义2诊断3治疗4Contents既往诊断标准既往诊断标准脓毒症和脓毒性休克诊断流程呼吸次数≥22次/分精神状态的变化（GCS≤13分）收缩压≤100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶

5、化风险的成年患者进行评估。快速SOFA评分（qSOFA）表1.SOFA评分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）检测手段有创（SwanGanz，Picco）微创（Vigileo）无创—目标导向超声—电阻抗法、NICOM、Radical—其他目标导向超声左室内径、亲吻征下腔静脉直径、变异度电阻抗CT电阻抗成像使用粘贴在体表的电极注入电流到被测物体内，在被测物中构建交变电流场，通过测量体表的电位重构体内的电导率分布。NICOMNICOM是一种无创的，可以

6、连续测量心脏泵血功能的仪器。其原理是，通过电极贴片一端释放75kHz的瞬间高频电流，再通过电极贴片另一端接受已经过受试者胸廓的高频电流，然后根据电流的相位变化计算出所经胸廓电阻峰值，结合心率及VET来计算出CO。其他检测手段局部组织灌流指标（胃肠道粘膜、脑氧）微循环障碍影像监测正交偏振光谱成像OPS甲襞监测指标CVP和PAWP前负荷-右心室舒张末压-左心室舒张末压ScvO2和SvO2SvO2<70%提示病死率显著增加血乳酸动态监测乳酸清除率组织氧代谢消化道粘膜pH值（pHi）CVP不能准确预测前负荷状况Osmanetal

7、,CritCareMed,2007PAWP不能准确预测前负荷状况Osmanetal,CritCareMed,2007Kumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反应心室容量或容量反应性什么是容量反应性？Curropincritcare,12:235-240忘了CVP，使用PLR被动抬腿试验Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015DO2&VO2核心小结液体反应性是复苏的核心临床表现、放射、CVP、超声多不能用于判断PL

8、R或补液试验结合CO是唯一准确的方法容量负荷试验对血流动力学的影像小而短暂液体有反应性不等于需要大量补液CVP升高反映器官灌注改善回顾1定义2诊断3治疗4ContentsEGDTIntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑战？复苏目标是个问题IntensiveCareMed（2009）35:12