保险理赔程序及其时限立法规制论

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1、保险理赔程序及其时限立法规制论　　一、保险理赔立法规制之目的与结构　　保险理赔关乎被保险人投保之目的及其权益之实现，“保险的一个基本目标是为被保险人遭受的损失提供补偿，这一功能是在‘理赔过程’中实现的。”[2]因此，如何通过立法有效规制保险人理赔问题，是保险法上不可或缺之重大课题。　　保险理赔立法规制的政策目标之一，在于追求公平理赔。公平理赔之要求有二：一方面，保险人应公平地支付保险金，否则合同就失去了意义，也无法实现对被保险人提供保护的社会职能;另一方面，保险人应当避免过度赔款，并应拒绝对欺诈性索赔进行支付，否则最终会造成保费的上涨。若保险人的理赔政策

2、较宽松，则费率的提高在所难免，所有投保人皆会由此而受到损害。保险理赔立法规制的政策目标之二，在于促进保险人尽速理赔。从被保险人角度而论，保险人于危险事故发生后能否尽速理赔，关乎被保险人权益者甚重;尤其是因为保险人为经济上之强者，被保险人则为经济上之弱者，若保险人故意拖延赔付以迫使被保险人接受不合理之和解，一般被保险人无不屈服于此种经济压力之下。如此一来，保险契约缔结之目的无法实现，保险之功能亦难以发挥。总之，“保险公司支付赔款时要公正和及时，但是保险公司拒绝不合理索赔要求和避免过多支付赔款也是同样重要的。越来越多的保险公司意识到及时、周到和公正的理赔服务

3、是保险企业之间最有效的竞争工具之一。”14　　为促进公平、及时理赔政策目标之实现，立法上应合理地设置保险理赔之程序及其时限。就保险理赔程序之设置而言，以德国《保险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例，在规范结构上大多区分“损失金额之确定”与“损失金额确定后之给付”前后两个阶段;从保险合同法理而言，损失金额之确定，为保险人履行保险金给付义务之先决条件;如若损失金额不确定，保险人亦无从履行给付义务。在大多数情形之下，损失金额之确定须经历一个繁琐而复杂的过程;观诸国内外保险业之实务，主要包括以下四步相对固定的程序：损失通知、调查勘估、损失证明之提交、赔付与否

4、之决定。其中，损失调查勘估是确定损失金额之核心，损失通知、损失证明之提交仅是辅助保险人调查勘估之主要要素，赔付与否之决定则是调查勘估完结后所作之结论。因此，保险法理上又将损失金额之确定称为损失调查勘估，只不过损失金额之确定为目的、损失调查勘估为手段而已。与此同时，为实现及时理赔之政策目标，立法上应科学地设计保险理赔之时限。所谓“时限”问题，系指保险人应当在多长时期内确定损失金额，以及在损失金额确定后何时应为保险金之给付;至于究竟多长时期为宜，取决于立法者依据其政策或者立场所为之具体考量。关于保险理赔立法规制的结构及内容，可以下表示之。　　在保险理赔过程中

5、，如若保险人以损失调查勘估程序为借口，使损失金额之确定久悬不决，则势必影响保险金之给付。因此，如何科学设置损失调查勘估之程序，合理设计损失调查勘估之时限，既是保险理赔立法规制之核心，也是保险理赔立法规制之难点。　　二、损失调查勘估在理赔程序上之正当性14　　所谓“损失调查勘估”，我国《保险法》第24条第1款又称之为“核定”，即调查保险事故的性质、原因，勘估保险标的之损失程度，确定保险人应负给付责任之范围。一般而言，“损失发生后，保险人必须通知保险公司;这一通知代表了要求赔付的行为。在给付赔款之前，保险人要进行理赔调查。”而“调查用来判断是否真的发生了承保

6、范围内损失，以及如果确实发生了，了解损失的程度。”但是，由于我国保险业者动辄以损失调查勘估为藉口拖延理赔，导致对法律设置损失调查勘估程序之正当性问题产生疑虑。本文以为，结合保险法及民法之法理观察，损失调查勘估在程序上之正当性主要表现如下。　　损失调查勘估程序之设置，是保险理赔合理原则之当然要求。从保险人角度而言，保险理赔是否合理、适当，对于保险业者之稳健经营具有重大影响。“理赔合理适当之前提，要求保险人必须确定所发生的损失是在保险公司赔偿范围内，并且要估算损失的数额。为此，首先需要通过索赔调查查明一连串问题。其中，最重要的一些问题为：损失是否发生在保单有

7、效期内?引发损失的保险事故是否属保单的保障范围?在事故中遭到破坏或损坏的财产是否受到保单的保障?索赔者是否有权取得保险金?损失是否是在保单规定的地方发生?该种类型的损失是否受到保障?”由此可见，损失调查勘估是保险理赔适当原则的当然要求。　　损失调查勘估程序之设置，是防范欺诈性索赔之有效措施。国外保险经济学之新近研究成果表明：“保险欺诈主要是指保单持有人可能不如实报告他们损失的大小，或者报告一个从未发生的事故，……或故意扩大损失，以扩大索赔”：“事实上，许多情况下，涉及到保险欺诈的保单持有人充当非常主动的角色，尤其是他试图伪造损失以获取更多的保险赔偿。”也

8、就是说，被保险人的欺诈意图必须经过索赔环节才能得逞;但对保险人而言，由于其并不知