高位胃溃疡误诊为不稳定型心绞痛12例分析

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1、高位胃溃疡误诊为不稳定型心绞痛17例分析庹必祥，王燕（红河州第三人民医院，云南红河661000）关键词：胃溃疡;误诊；冠心病；心绞痛我院1994年8月～2004年8月按不稳定型心绞痛收治1572例，其中17例（1.08%）最后经胃镜检查确诊为高位溃疡，现分析如下。Ⅰ临床资料1.1一般资料本组17例中，男7例，女10例；年龄41～68岁，平均54岁。有高血压病史9例，冠心病史12例。1.2临床表现病程1个月～3年，以胸骨后、前胸部或左下胸部疼痛为主诉，其中9例疼痛向左前上胸部放射，呈绞痛、钝痛或隐痛，伴有心悸、胸闷、烧灼感，疼痛一般持续2～30分钟，含服硝酸甘油可暂时缓

2、解，疼痛与劳力无关。似与情绪、进食有关，但无特异性。本组静息状态下3例心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、avF的T波低平、浅倒，或伴Ⅴ4～6的T波低平，相应导联ST段下移0.05～0.08mⅤ。查血，尿常规，X胸片、腹部B超均正常，9例粪隐血（+）。本组多次胸痛发作时动态心电图检查示ST-T呈动态改变。但ST段下移＜0.1mⅤ，无ST段抬高病例。1.3诊断与治疗本组病初全部诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，予抗凝、抗血小板聚集、抗心绞痛治疗7～15天，病情无改善，5例胸痛加重。17例均经胃镜检查发现为高位胃溃疡，其中13例分别合并胃炎、十二指肠球炎或复合溃疡。全部转消化科治疗，症状消失

3、出院。院外巩固治疗4～8周停药，随访1年胸痛及ST-T改变消失。1讨论1.1误诊原因及机制①高位溃疡多发生于贲门下方、胃底及胃体小弯垂直部以上1/2处[1],位置较胃溃疡好发部位上移，致其痛感部为及消化道症状不典型；而胸腹脏器的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的定位相互重叠[2]，引起相应体表区域—左下胸部或胸骨后的放射痛与不稳定型心绞痛部位较为相似。②恐惧与焦虑致心电图异常。文献报道人恐惧、焦虑时，亦可以在无器质性心脏病证据的情况下诱发Ⅱ、Ⅲ导联T波低平或倒置，推测是交感与副交感神经瞬息不平衡所致[3]。③扩张冠状动脉使疼痛缓解。含服硝酸甘油后病变部位血管扩张，胃粘膜缺血

4、症状暂时得到改善，平滑肌松弛，疼痛减轻，ST-T异常改善，从而误导医生认为诊断正确。④病人年龄与冠心病患者年龄相近。本组年龄与冠心病好发年龄段重叠，患者和首诊医生潜意识地误认为是心绞痛，相互诱导，造成误诊。⑤对ST-T段改变并非冠心病特异表现认识不足。疼痛发作时心电图存在ST-T异常，临床医生未仔细查体及询问病史，亦为行鉴别诊断及严密的病情观察，过分依赖年龄因素、胸痛主诉和心电图改变，作出不稳定型心绞痛的诊断，而对非特异性ST-T异常认识不足。1.2防止误诊的措施1.2.1　　详细询问病史、仔细查体、严密分析。高位胃溃疡临床表现为胸痛时，诱发因素和伴发症状与不稳定心绞

5、痛往往不同，前者胸痛持续时间长，多在剑突下或胸骨中下段，而放射部位少见，多余进食有关，心血管表现程度较轻，伴随的ST-T异常为非心肌缺血改变，ST段下移＜0.1mⅤ，无弓背抬高，按胃溃疡治疗有效；后者胸痛部位靠左上，以闷痛、压榨样疼痛或紧缩感为主，多向左肩、臂等多个部位放射，疼痛时间短，胸闷、心悸、出汗、血压波动、心率增快等心血管表现较重且常见，予抗凝、抗血小板聚集、抗心绞痛治疗有效。1.1.1严密观察精神因素与ST-T异常的关系。高位胃溃疡患者ST-T异常随疼痛强度、情绪波动而变化，予镇静或β阻滞剂后，即使胸痛发作，ST-T异常可消失或改善；心绞痛发作时予β阻滞剂心

6、电图改变大多不受影响[3]。1.1.2心电图异常不一定有心肌缺血。临床部能单纯根据静息时和胸痛时的心电图异常来判断患者为心肌缺血，要重视疼痛时心电图的改变[4]。不稳定型心绞痛时ST段呈水平型或下斜性下移，多≥0.1mⅤ，T波倒置加深或T波假性正常化，也可见ST段抬高；胃溃疡胸痛时心电图改变多出现Ⅱ、Ⅲ、avF导联低平，浅倒或伴Ⅴ4～6导联T波低平，ST段下移＜0.1mⅤ。1.1.3重视有鉴别诊断意义的医技检查。对临床表现与诊断不符或诊断或治疗效果相互矛盾者，应及时通过相关医技检查进行鉴别。不稳定型心绞痛患者肌钙蛋白升高、静息时活动平板试验阳性可提供诊断阳性可提供诊断

7、依据，胃溃疡患者通过胃镜即可明确诊断。参考文献：［１］　嵇均安，孙运良.老年性高位胃溃疡120例临床分析[J].医学理论与实践，2005,18（2）：136.［２］　王圣华.老年人与非老年人消化性溃疡的临川对比分析[J].安徽医学，2005.26（1）：70.［３］　宋健有，郜建卫.临床神经心脏病[M].郑州:河南医科大学出版社,1999.167-169.［４］　胡大一,马长生.心脏病学实践2000-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002.183-186.摘自《临床误诊误治》2006年7月第7期第19卷