呼-慢性支-梁清来

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号013住院号165462医保号姓名梁清来工作单位阿勒泰地区工商局性别男性住址阿勒泰市解放南路统建楼年龄84岁11号楼301室族别汉族入院日期2008-2-819时28分籍贯河北平山`记录日期2008-2-910时30分婚否已婚病史陈述者患者本人职业离休干部可靠性可靠主诉：反复咳嗽、咳痰3年余，加重伴发热2天。现病史：患者自诉2005年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效

2、。半月前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。既往史：个人史：参阅前次住院病历（住院号：164566）婚姻史：家族史：体格检查体温38.1℃，脉搏80次/分呼吸19次/分血压130/80㎜Hg一般状况：发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发

3、绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗

4、音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢

5、肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），12病历续页姓名梁清来科别急床号013住院号165462医保号Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查心电图大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。病历摘要患者自诉2005年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫状，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。

6、半月前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。体温38.1℃，脉搏80次/分呼吸19次/分血压130/80㎜Hg发育正常，营养一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、口唇及肢端略发绀，浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓

7、。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，胸胸廓对称，前后径约等于横径，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，叩心界不大，听诊心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠