呼-慢性喘支-杨占魁

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号012住院号175148医保号姓名杨占魁工作单位阿勒泰地区二牧场性别男性住址阿勒泰市解放南路安居小区年龄85岁51号楼4单元101室族别汉族入院日期2008-12-711时籍贯甘肃永昌`记录日期2008-12-720时30分婚否已婚病史陈述者患者本人职业离休干部可靠性可靠主诉：反复咳、喘40年余，心悸、气短3年余,加重3天。现病史：患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状

2、加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，心功能不全”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿，心功能不全”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高

3、枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。既往史：平素体质差，既往有高血压病史20年余，血压最高达210/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多在120-130/80-90mmHg之间，排尿不畅7年余，在我院行前列腺超声检查为前列腺增生，未经正规治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及手术史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详，未接种乙肝疫苗，无输血史。个人史：出生于原藉，小学毕业。1944年来疆，在农村务农，毕后任村干部，病后退休。吸烟史40年余，20支左右/日，8年前戒烟；饮酒史30年余，病后已戒。婚姻史：结婚五十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。生育史

4、：婚后有子女7人。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。体格检查体温35℃，脉搏100次/分呼吸17次/分血压120/75㎜Hg一般状况：发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢

5、出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，13病历续页姓名杨占魁科别急床号012住院号1175148医保号未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率120次/分，心律绝对

6、不齐，心音强弱不一，心音遥远，剑下心音>心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝

7、腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查心电图心电图房颤①P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率每分钟350一600次；②QRs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。胸片：慢性支气管炎并感染。病历摘要患者咳、喘40年余，心悸、气短