呼-慢性喘支-张士霞

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号018住院号167291医保号姓名张士霞工作单位哈巴河沙尔塔木乡性别女性住址哈巴河沙尔塔木乡年龄54岁入院日期2008-3-2616时34分族别汉族记录日期2008-3-2623时30分籍贯安徽涡阳县病史陈述者患者本人婚否已婚可靠性可靠职业家属主诉：反复咳嗽、咳痰20年余，加重1周。现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量多不超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2000年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，呼

2、吸困难,活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重。发作间期多能胜任一般的家务劳动，病后曾次在当地医院诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加重，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，在当地乡医院治疗一周（具体用药情况不详）效果不佳遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）”收住我科，病程中无双下肢浮肿，本次病后精神差，腹胀、纳差，高枕卧位入眠差，二便无异常，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往史：否有高血压病史，20年前患肺结核，在当地医院予抗痨治疗一年痊愈。否认“肝炎、、伤寒”等病

3、史，无外伤，19年前做结扎术。个人史：出生并生活于原藉，小学文化程度，76年丈夫来新疆哈巴河沙尔塔木乡安家，家庭妇女，无烟酒嗜好。婚姻史：1975结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。7月经、生育史：17岁27~304～5年，婚后育有3子。家族史：父二个月前病故（死因不详），母健在，兄弟姐妹中无类似病史，否有遗传病史。体格检查体温35℃，脉搏98次/分呼吸22次/分血压130/85㎜Hg一般状况：发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴

4、结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，以左下肺明显，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心

5、血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率98次/分，心律第12页病历续页姓名张士霞科别急床号018住院号167291医保号整齐,心音遥远，剑下心音<心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四肢：弯度

6、正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查心电图大致正常病历摘要患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量多不超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2000年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，呼吸困难,活

7、动时明显，发作间期多能胜任一般的家务劳动，病后曾次在当地医院诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加重，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，在当地乡医院治疗一周（具体用药情况不详）效果不佳遂来我院就诊.体温35℃，脉搏98次/分呼吸22次/分血压130/85㎜Hg患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，回答问题切题，