激素及免疫抑制剂治疗知情同意书1109262

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1、激素及免疫抑制剂治疗知情同意书编号：JL-7.5-44病区：肾内科住院号：患者姓名：性别□男□女年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有慢性肾炎，需要长期接受如下激素及免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他克莫司（FK506）□雷公藤多甙：□其他：在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球疾病目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。激素及免疫抑制剂治疗对许多患者是必不可少的医疗措施。合理地选择

2、包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。治疗潜在风险和对策由于患者个体敏感性不一样，存在特异体质，因此耐受程度也有差别。医生为患者使用的起始剂量常规状况下是合适的，也是安全的，但对少数患者可能是危险的。医生会根据患者的个体情况调整剂量，使治疗趋于合理。但激素及免疫抑制剂治疗是一把“双刃剑”，特别是在治疗疾病的同时需长期应用亦可能出现毒副作用等严重的不良后果。医生告知我如下激素及免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容

3、，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。一、我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等到严重过敏性休克，甚至危及生命。有些免疫抑制剂极易产生中毒反应，应进行血药浓度监测，及时调整用药剂量。二、我理解该治疗可能发生的风险：1、糖皮质激素的副作用：①肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；②心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；③中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；④消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升

4、高，血肌酐、尿素氮升高等；⑤免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；⑥皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；⑦眼：白内障，青光眼；⑧肾：水钠潴留，低钾血症；⑨内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；⑩生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺

5、机能减退改变，月经不调、闭经或阳痿等；2、环磷酰胺的副作用：骨髓抑制主要为白细胞减少，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，诱发房室传导阻滞等其他心律失常，2恶心、呕吐等消化道症状，脱发，有增加膀胱肿瘤的危险；2、霉酚酸酯（骁悉）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；3、环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者血栓性微血管病、急性肾衰竭；高血压；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功损害；消化道症状；血脂异常；致癌性等；

6、4、他克莫司的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；5、雷公藤多甙的副作用：性腺抑制、肝功能损害、外周血白细胞减少等；6、其它药物副反应：8、部分患者治疗效果不佳如无效，恶化，治疗失败。三、我理解如果我患有或潜在高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上风险可能会加大，甚至会危及生命，必要时可能不得不中断治疗。四、我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。激素及免疫抑制剂的使用及调整应在医生的指导下进

7、行，因自行使用不当影响治疗效果或突然停药或减药出现肾上腺危象等危险危及生命，由患者本人及家属负责。五、特别注意：部分肾病患者患病时间长，病情经常反复，且复发后在外院大剂量、长疗程的再次或多次应用激素及免疫抑制剂，在来我院就诊之前已经出现部分毒副作用或毒副作用已存在而没有表现或检查出来。在这种情况下，应用上述药物出现风险的可能性大大增加，治疗过程中更易出现药物的不良反应甚至严重后果，但依据病情需要继续应用，患者或家属应知道这些情况并理解。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，