激素补充治疗知情同意书

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1、尊敬的      女士：  女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。  一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1)  改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2)  改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3)  改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1)  降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2)  降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3)  提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①

2、脑膜瘤（禁用孕激素） ②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压  ④有血栓病史⑤胆囊疾病       ⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症     ⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；   ②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。五、激素补充治疗前的相关检查：1)  体检：一般检查，包括体重、身高、血压  2)  乳房、妇科检查、宫颈

3、HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3)  实验室检查（性激素测定）：仅建议 4)  实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5)  其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1)  体检：一般检查，包括体重、身高、血压  2)  乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3)  实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能 七、推荐健康的生活方式：1)  运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负

4、荷过重可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。 2)  最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。推荐两种运动方式：跳绳、长跑。3)  生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动4)  药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。5)  饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。6)  养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，

5、根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！            同意人                       时 间           详细住址：                       联系电话：                       邮箱地址：                       咨询电话：