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时间:2018-01-25
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1、XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病,有激素治疗指征,定于近日开始激素治疗。实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的,但在治疗疾病的同时可能会发生并发症,这些并发症可能会危及生命。对此,将激素治疗的有关事宜向您说明,如有疑问,请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。现将可能发生的并发症说明如下:1.体液与电解质紊乱:钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。2.肌肉骨骼系统:肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。3.胃肠道
2、:可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。4.皮肤:妨碍伤口愈合,皮肤薄脆,瘀点和瘀斑,反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。5.神经系统:颅内压升高,癫痫发作,服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状:欣快感,失眠,情绪变化,个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现,眩晕。6.内分泌:月经失调,出现柯兴氏体态,抑制儿童生长,抑制垂体-肾上腺皮质轴,糖耐量降低,引发潜在的糖尿病,增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。7.眼:长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障,青光眼(可能累及视神经),并增加眼部继发真菌
3、或病毒感染的机会。为防治角膜穿孔,糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。眼内压增高,眼球突出等。8.代谢:因蛋白质分解造成的负氮平衡。9.免疫系统:掩盖感染,潜在感染发作,机会性感染,过敏反应。10.其他意外:心脏停博,支气管痉挛,低血压或高血压,心律不齐等。患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情,同意接受激素治疗,深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效,危及患者生命或遗留并发症、后遗症,患者家属表示充分理解。患者签字:如果患者不能签字,由家属或患者委托人签
4、名,请说明如下同意人签名:身份证号:与患者的关系:住址:电话:医师:日期:年月日
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