护理查房病史汇报

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1、——————————————骨二病区——***护理查房病史汇报股骨粗隆间骨折：即发生在股骨大小转子间骨折，以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现肱骨外科颈骨折：即发生在肱骨解剖颈下2～3cm处的骨折，以局部肿胀、疼痛、压痛和伤肢纵轴叩击痛，肩关节活动功能障碍，上臂上段可见瘀斑等为主要表现髂骨骨折：髂骨骨折按发生骨折部位可分为髂骨翼骨折、髂前上棘撕脱骨折、髂前下棘撕脱骨折等。骨质疏松症：骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比列

2、地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身代谢障碍的疾病。骨质疏松一般分两大类，即原发性和继发性骨质疏松症。高血压：高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。3级表示：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。姓名：杨**出生地：**性别：男常住地址：**县年龄：91岁单位：无民族：汉族入院日期：2012年03月09日13时46分婚况：已婚病史采集时间：2012年03月09日15

3、时22分职业：退休教师病史叙述者：患者本人发病节气：春分可靠程度：可靠主诉：因摔伤致右髋部和右上肢疼痛、畸形伴活动受限2+小时现病史：患者自述于入院2+小时前在家行走时摔伤致右髋部、右上肢疼痛畸形伴活动受限，受伤时无昏迷，无胸闷、心悸及其他不适，随即送入当地医院行X片示：右股骨粗隆间骨折,未做任何特殊的处理，急送入我院。入院诊断：中医诊断：骨折、眩晕西医诊断：1.右肱骨外科颈骨折2.右股骨粗隆间粉碎性骨折3.左髂骨骨折4.原发性骨质疏松症5.高血压病（3级极高危组）既往史：平素体健，能自理生活，否认高血压、糖尿病病史，否认"肝炎

4、、结核"等传染史，否认与本次无关手术外伤史，无输血及输血制品史，未发现药物及食物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍，近来未到过疫区居住旅行，每日饮少量酒，不吸烟，否认其他不良嗜好。家族史：否认家族遗传病史。专科情况:脊柱外观无畸形，右肩关节活动受限，右肱骨大结节处压扣痛明显，可扪及骨擦音、骨擦感，肢端血循、感觉、运动尚可。左髂骨压痛明显，右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩击痛（+），右下肢处于外旋短缩畸形，较健侧短缩约2.5cm，未强求骨擦感、骨擦音，右侧桡动脉、双侧足背动脉搏动可扪及，患肢远端血循、运动、感觉可。查体：

5、患者入院时平车推入病房，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促，面色无华，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。食纳夜寐佳，舌质淡，苔白腻，二便调，中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀，施护原则：续筋接骨、行气止痛。入院时T:36.9℃，P:92次/分，R:21次/分，BP:145/84mmHg，氧饱和度：97％术前中医治疗：中药给予活血化瘀，通络止痛治疗，以桃红四物汤加减，一日一剂，水煎服，煎300ml，分三次口服。穴位贴敷治疗；3.11给予隔物灸神阙穴BID耳穴埋豆术前西医治疗：右下肢皮套牵引，静脉给予补液防感染、脱水、消肿

6、、营养神经、保护胃粘膜等治疗。3月9.12.13.15日分别给予卡托普利、硝酸甘油含化2012.03.1305时，患者诉心慌不适给予步长稳心颗粒9g口服，0.9%NS100ml+硝酸甘油20mg微泵输入，床旁心电图示1.多发房性早搏2.频发室性早搏3.提示左心室肥厚伴劳损3.1308：00给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg拜阿司匹林100Mg氯沙坦钾50mg患者入院后遵医嘱给予三餐前指血糖监测（术前）：13.0——7.3mmol/L术前血压：111—194/65—101mmHg会诊：于2012年3月14日16：00请呼吸内科、心内

7、科、手麻科、ICU等相关科室进行了大会诊，进行评估手术风险，做好术前准备。手术：于2012年3月16日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工股骨头置换术，右上肢石膏托外固定术”术后病情：持续心电监护、吸氧。右髋部伤口敷料清洁干燥，肢端血循运动感觉好，足动脉搏动可扪及，穿“丁”字鞋固定外展中立位，血浆管一根接负压吸引通畅固定；右上肢石膏托外固定稳定，肢端血循运动感觉好，桡动脉搏动可扪及。保留尿管术后第一天给予拔除。术后治疗：消肿、止血、护心、脱水、保护胃黏膜、促进骨痂生长、活血化瘀等治疗。2012年3月17日急查血常规示：HGB，遵医嘱给予

8、红细胞悬液2u静脉输入辅助检查：X线提示：双肺纹理增多、增粗、主动脉迂曲，右肱骨外科颈崁插兴骨折，右股骨转子间粉碎性骨折，骨质疏松明显。CT三维重建回示：右侧肱骨头、颈区粉碎性骨折，右侧股骨粗隆间粉碎性骨折心电图：1.窦性心率2.左心室肥厚伴劳损2012.03.