护理查房 多灶性脑梗死

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1、护理查房——某某病史汇报25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不能伴饮水呛咳43天入院。患者于2012年9月27日晨起突发左侧肢体活动无力，呈渐进性加重，急送至省医CCT示脑梗塞，予以脱水降颅压等对症治疗后待病情平稳转至省中医院行综合治疗，肢体症状有所好转，现入住我科，行进一步康复针灸治疗，刻下神清，纳可，夜寐不安，二便调，既往有高血压，糖尿病，类风湿，阑尾切除病史。入院时T：36.3℃P:76次/分R:18次/分BP:150/80mmHg诊断西医：多灶性脑梗死中医：中风中经络阴虚风动护理查体体检生命体征：T、P、R、B

2、P管道：胃管皮肤完整度专科情况：左上、下肢肌力0级，双膝关节肿胀，屈曲畸形护理评估观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体征;观察左侧肢体活动，言语等专科情况；观察皮肤以及各管道在位情况；观察情志，睡眠，食欲，二便等护理诊断、措施及评价1P：11.10自理缺陷（与肢体活动不利有关）1I：1、加强巡视，协助生活护理，床旁设护栏，防跌仆;2、协助床上肢体被动按摩，指导肢体功能位摆放，肢体勿受压,适当抬高下肢，减轻双膝水肿；3、将床头铃及常用生活用品置于易取之处；1O：2P:11.10忧虑（与疾病困扰，担心预后有关）2I

3、：1、热情迎接病人，主动介绍病房环境及病友；2、讲解不良情绪对疾病预后的影响，介绍成功案例，增加病人的信心，使其积极配合治疗；3、创造舒适和谐的病房环境，避免来自各方面的不良刺激；2O：11.16病人忧虑情绪较前缓解，不排斥治疗。3P：11.10沟通障碍（与舌络瘀阻有关）3I：1、注意保护病人的自尊心，鼓励病人由简入繁进行语言训练，勿急躁2、与病人交流时宜有耐心，态度亲切，建立与患者之间间的打手势等非语言沟通方式3、指导家属多给患者听收音机，以激起其练习语言的兴趣3O：11.23患者能用简单字词回答问题4P：11.10饮食调护

4、的需要（与知识缺乏，久病体虚有关）4I：1、低盐低脂糖尿病饮食，忌辛辣肥甘之品，多食新鲜蔬菜水果；2、饮食宜清淡易消化，少量多餐，进食宜温热，多食甲鱼汤，淡菜汤，面汤，黄瓜，芹菜等以养阴；3、随身备好饼干糖果类，防止低血糖反应；4O：11.14家属能按照医护指导为患者进行配餐5P：11.10不舒适—饮水呛咳（与下颌关节脱位有关）5I：1、协助病人采取合适的就餐体位，如半卧位，嘱病人喝水进食宜慢咽，以防误吸；2、进食时保持安静，以免分散注意力，影响吞咽；3、指导家属将食物或水送至口腔后部，以利吞咽；4、食物可从流质半流质慢慢过渡

5、到软食；5、遵医嘱予以下颌关节复位术，用绷带加以固定；6、遵医嘱予以鼻饲饮食，胃管置入顺利，无呛咳。5O：11.14患者进食呛咳较入院时有所缓解11.20患者饮水无呛咳6P：11.10睡眠型态紊乱—夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交有关）6I：1、保持病房安静，避免刺激，为病人创造良好的睡眠环境；2、合理安排治疗时间，病人休息时避免不必要的操作和探视；3、嘱患者睡前勿饮浓茶或者咖啡，指导其睡前喝热牛奶，用热水泡脚或协助按摩涌泉、劳宫穴，以改善睡眠。6O：11.15患者夜间能间歇入睡7P：11.15皮肤完整性受损（与久病卧床，气血运

6、行不畅有关）7I：1、每2小时协助翻身一次，同时用0.5%的碘伏外涂一日三次；2、保持局部皮肤清洁干燥，定期用温水擦浴，便后清洗会阴部和臀部；3、指导家属正确使用便器，避免推拉拖等动作；4、定期更换衣物和床单，保持床单位清洁干燥无渣屑。7O：11.23患者骶尾部皮肤有明显好转8P：11.15有废用综合症的危险（与久病筋脉失养有关）8I：1、保持肢体功能位摆放，防止关节僵化，适当抬高下肢，减轻水肿；2、每日协助左侧肢体被动按摩，以利于局部气血运行；3、指导家属锻炼和翻身的技巧，加强对病人的安全保护。8O：9P：11.20寒热异常

7、—发热38.9℃（与阴虚外邪入侵有关）9I：1、保持病室空气清新，避免直接吹风，防止病情加重；2、遵医嘱予以药物降温，抗感染，补液和物理降温等对症处理，并观察降温效果；3、每4小时监测体温，脉搏，呼吸，并做好记录；4、指导家属患者汗出较多时及时更换衣物和床单，保持皮肤的清洁干燥；5、保持大便通畅以泄热。9O：11.22经过对症处理后，患者体温恢复到正常。中风中风：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑

8、卒中脑梗死属缺血性脑卒中。中风的辨证分型中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》将中经络分为肝阳暴亢、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀及阴虚风动5型，将中脏腑分为肝火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭心窍及元气败脱4