横纹肌溶解综合症

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1、v横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RML)是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF)、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。v　病　因从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML。各种病因的致病机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献报道的病因举例1肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿);癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢.2电损

2、伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏电复律3挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打);手术体位(长时间截石位、侧卧位);被动体位(昏迷、醉酒时自身体质量压迫);抗休克充气外衣治疗4肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下;胰腺炎.6超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的恶性高热7药物:羟甲基戊二酰辅酶-

3、A还原酶抑制剂;氯贝丁酯;吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;α2干扰素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔;奎尼丁;单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激酶;62氨基己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西米替丁;法莫替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺;苯妥英钠;鸦片制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺;苯环利定;士的宁;巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮艹卓类;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;锂剂;特布他林;苯丙胺;咖啡因;甘草;左氟沙星;

4、两性霉素;异烟肼;复方新诺明;伊曲康唑;尼克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草剂;去污剂;染料;蛇or蜘蛛or大黄蜂or蜜蜂毒液8感染9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性麻痹患者);其他(包括家族性反复肌红蛋白尿)11原因不明:特发性肌红蛋白尿v　羟甲基戊二酰辅酶-A还原酶抑制剂(他汀类药物)已被证实能有效预防心

5、血管疾病的发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正引起广泛重视。有研究称,在服用该类药物的人群中,血CK>3倍正常值高限的发生率为3%～5%;肌病(定义为血CK>10倍正常值高限)的发生率为0.1%～0.5%;发病机制各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或)细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。v在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF发病中的作用最早受到重视:1肌红蛋白是一种分

6、子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF2高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞3有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生临床表现v横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力,v血清CK可高达正常值的1000倍或更高v尿中肌红蛋白>1g/L时

7、尿呈红褐色v并发症1ARF2发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化3高磷血症4高尿酸血症5高钾血症6肌隔室综合征7血小板减少或DIC;1肌肉损伤的诊断:肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶,。CK>1000U/L,提示肌肉损伤,CK>20000U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB,BB),正常人CK-MB/CK<1%,当其比值介于1%～3%提示为骨骼肌受损。另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ALT(谷草/谷丙)>3,CK/AST>

8、20,LDH/HBDH=116-215。HBDH:羟丁酸脱氢酶2肌红蛋白血症和肌红蛋白尿当肌红蛋白水平超过5～15mg/L时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿.3肌酐、尿素、尿酸升高;高K+,低或高Ca2+,高P3-,代谢性(乳酸)酸中毒;治疗在发生RML时,如果病因仍存在,应尽快去除病因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊乱及肌隔室综合征。ARF的防治:1水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血