横纹肌溶解症

《横纹肌溶解症》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751入院记录姓名：郑孝贵出生地：福建福清市性别：男职业：居民年龄：49岁入院日期：2008-05-16，16：49婚姻：未婚病史记录时间：2008-05-16，18：30民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属（可靠）主诉：双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。现病史：缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛，无法站立及行走，伴酱油色小便，无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查：丙氨酸转氨酶801U/

2、L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科，考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”，“多发性肌炎？”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色如前所诉，量自诉无明显减少，体重未见明显改变。既往史：既住有“精神病”二十余年，长期在福州市疗养院治疗，否认重大手术外伤史，无药物过敏史及食物中毒史，预防接种史随当地。系统回顾呼吸系统：无胸闷

3、、气促史，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无哮喘、胸痛史。循环系统：无胸闷、心慌、气促，无心前区痛、晕厥史，无心绞痛及下肢水肿史。消化系统：无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。泌尿系统：酱油色尿。造血系统：无头昏、眼花史，无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。代谢及内分泌系统：无多尿、多饮、多食，无怕热、怕冷、性格改变，无双手震颤、毛发增多或毛发脱落，无双下肢色素沉着、皮肤硬化。神经系统：无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。肌肉骨骼系统：双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。肌压痛无明显萎缩。个人史：第7页南京军区福州总医

4、院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751出生生长于原籍，无疫水、疫区接触史，无毒物、射线接触史，无不良卫生习惯，无烟酒嗜好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。家族史：父母兄妹健康，否认家族中传染病及遗传病史，家族中无类似患者。体格检查体温：36.3℃脉搏：101次/分呼吸：16次/分血压：122/74mmHg一般状况：神志清楚，慢性病容，发育正常，营养中等，背入病房，自动体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜：色泽正常，无紫绀、黄染，温度、湿度适中，无皮疹、皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁

5、骨上、腘窝、滑车、腹股沟等淋巴结未触及肿大。头部头颅：大小形态正常，无隆起或凹陷，无包块及压痛。眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，无水肿、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，眼球活动自如。耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。听力粗试无障碍。鼻：外形正常，鼻中隔居中，鼻前庭无异常分泌物。无鼻翼煽动、鼻塞、流涕，各鼻旁窦无压痛。口：口唇无苍白、紫绀、疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大、无压痛、无震颤

6、、无血管杂音。胸部：胸廓左右对称，形态正常，心前区无隆起，胸骨无压痛。乳房左右对称，未触及包块，乳头无凹陷，无异常分泌物。肺脏视：呼吸运动均匀，无异常增强或减弱，肋间隙正常。触：双肺语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩：双肺清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间，移动度6cm。听：双肺呼吸规整，未闻及干湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。触：心尖搏动正常。无抬举感，无震颤。无心包摩擦感。叩：心相对浊音界如下图示第7页南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号13475

7、48住院号386751右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ5.5Ⅴ8.0MCL距锁骨中线约8.5cm听：心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：毛细血管征阴性，无大血管枪击音，无水冲脉、奇脉、交替脉。腹部视：无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。触：柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水音。腹部无包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性。输尿管点无压痛，肾未触及。叩：肝浊音界存在，上界位于右锁骨中线第5肋间，