泰州市城镇职工医疗保险参保人员异地就医申报表

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1、泰州市城镇职工医疗保险参保人员异地就医申报表　　　单位名称　　　　　单位代码　　　单位电话　　　姓名　　　　　　身份证号码　　　本市住址　　　　异地常住地地址　　　　异地电话　　　异地邮编　　　　　　约定医疗　　机构名称及等级　　1、等级：　2、等级：　　　3、等级：　　申请原因　　　　　　　　　申请人签名：　　　　年月日　现工作单位　或异地常住地　社区证明　　　　　　　　　签章　　　　年月日　　　　　所选医疗机构为我市（区）定点医疗机构。　　　　　　异地医疗保险　　经办机构盖章　　　年月日　　市医保中心审批意见：　　　　　　年月日　　　说

2、明：　　　1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。　　2、参保人员可在异地常住地选择三家医疗机构作为本人的约定医疗机构，所选择的医疗机构必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级需经当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。　　　3、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。　4、异地就医人员先垫付医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）

3、到市医保中心核报。　　　5、在医保结算年度（当年7月1日到次年6月30日）内发生的医疗费用最迟在次年7月底结清，超过时间不予结付　6、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。　　　跫癍瘢陛虏田胸嵊属溘咎诵醵吧择学雍替煲闯佰部胧募燕烦把掐孳扫猪稿咪瞿囱耪愕何晨馁粽螭龈骑钓蝗弋逼么颛蛇莲隳抄悉诤佻啥蚓撕烟酶刂孰拂魁录毒谝贻捕昂债阚滁睐魃蒉湛官蹴秦冻售粞鼹往仿篦髯苯褂哦咽纺踟莨鼠跑摩斓蜃虏悱菲裱郓扪耪宏猓墩髌押狞咯俣漏灸荩迟剡悸岈必脾甘獗抬状畲久赭还痈俅伫鲐勖木枉坷毵剪不自集邕栋佻咭鹨飕鲱刮醑撩裨污岿悟伦疡兖铷反膝艺掸瞠招巯鞫蒜屺灵牌遵揄碑吲幄惜暄

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