实训四 诊疗技术 技能七 护理体检

《实训四 诊疗技术 技能七 护理体检》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、实训四诊疗技术护理体检【临床案例】李先生，57岁，大学文化程度。1月来经常头晕、头痛，近日工作压力大，睡眠差，头晕头痛加重来院就诊。体检：病人一般情况尚可，神清，自动体位，饮食佳。对病人护理体检重点放在哪里？体检中应病人进行哪些方面的健康指导？活动分析病人入院护理体检重点是检测血压，询问有无高血压家族史，是否饮酒、吸烟等。此次护理体检的目的是常规护理体检，消除病人担心。护士应指导病人注意劳逸结合，饮食中减少盐、动物脂肪的摄入，建议戒烟戒酒，并告知病人定期监测血压。病人能对护理体检合作，但对病情、体检目的不了解。【操

2、作程序】评估计划实施相关知识问答评价评估病情，意识状况，知识水平，社会背景，个性特征物理环境如光线、温湿度等；社会环境如周围的气氛、人际关系、隐蔽性、安全性等病人心理反应，合作程度计划护士仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩用物治疗盘：体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，直尺，软尺，瞳孔尺，秒表，弯盘，体检表，笔，需要时备屏风病人卧位舒适，理解配合，暴露检查部位适度环境安静，温暖、光线适宜，门窗关闭，需要时屏风或帏帘遮挡实施生命体征营养状态神经系统面容表情体位步态瞳孔角膜口腔皮肤肺部心脏腹部

3、脊柱四肢神经反射整理记录携用物至床旁，核对、解释（体检目的、步骤及所需时间）屏风遮挡（需要时），瞩病人排便测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重用视诊、触诊方法评估病人外貌、身高、皮肤、毛发、指甲、骨骼和肌肉等，初步确定病人的营养状况包括意识状态（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等）、定向力、语言表达能力面容及表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容体位：自主、被动、强迫步态：蹒跚—佝偻病、醉酒—小脑病变、慌张—震颤麻痹、剪刀---脑性瘫痪观察两侧瞳孔大小是否相等、对称、形状呈圆形或其他形状，其边缘是否规则，位置有无

4、偏于一侧，瞳孔对光是否灵敏，观察睑结膜有无充血、苍白、巩膜有无黄染观察口唇、牙齿、牙龈、舌及口腔黏膜色泽，有无溃疡、出血点及真菌感染，观察面部、四肢、手掌及病变部位有无发红，观察面部、口唇及肢端的皮肤和甲床有无苍白，观察面颊、口唇、鼻尖、耳垂、肢端有无紫绀，观察巩膜、结膜及手掌皮肤有无黄染，观察皮肤温度、湿度及弹性观察咽部有无充血红肿，扁桃体有无肿大扁桃体位置及其分度视诊：观察胸部外形、对称性和呼吸的频率、节律、深度。叩诊：用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。听诊：方法为前、侧、后左右对比，观

5、察正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音各瓣膜听诊区及听诊顺序正确，听诊心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音，观察局部及全身有无水肿，记录检查结果心脏各瓣膜听诊区视诊：体位正确，腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。触诊：全腹（紧张度、压痛及反跳痛）叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音，腹部有无血管杂音腹部触诊观察四肢关节的外形和活动度脊柱有无畸形及压痛，记录检查结果浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征，膝腱反射检查膝腱反射床单位平整，病人舒适，安全洗手

6、，记录操作的过程及阳性体征，签名评价效果体检全面、资料准确，具有良好的职业道德修养病人在检查中乐意配合，感觉舒适，无痛苦操作关心体贴病人动作轻巧、稳重、准确、安全、无污染记录及时、规范、全面用物按照《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》做相应处理护患沟通沟通亲切、自然、有效、病人自尊及隐私得到保护【相关知识】一、护理体检的目的是什？护理体检的目的是了解病情变化，明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。二、描述干湿啰音的特点？啰音是呼吸音以外附加的声音由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致；依声音的性质不同，可分为

7、干啰音和湿啰音。湿啰音的特点：1.在吸气时较易听到或吸气末更清楚。2.断续而短暂，一次常连续多个出现。3.部位较固定，性质不易变化。4.中小水泡音可同时存在。5.咳嗽后可减轻或消失。干啰音的特点：1.吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显。2.持续时间较长。3.强度、性质和部位具有易变性。三、肠鸣音活跃、亢进、减弱、消失各见于哪些病理改变？肠鸣音是肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声,称为肠鸣音。肠鸣音活跃见于急性胃肠炎、胃肠道大出血或服用泻药后所致的肠蠕动增强；肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻

8、；肠鸣音减弱见于便秘、腹膜炎、低钾血症；肠鸣音消失见于急性腹膜炎、肠麻痹等。