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时间：2018-07-18
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1、滨州市医疗事故技术鉴定委托书委托单位:年月日委托单位名称委托部门地址邮政编码联系人姓名职务联系电话当事人双方患者姓名性别出生日期民族患者身份证号婚否病案号工作单位职业通讯地址邮编患者代理人姓名患者代理人身份证号与患者关系联系电话工作单位职业通讯地址邮编医疗机构名称法人代表姓名通讯地址邮编医疗机构执业许可证医师执业证书号医疗机构代理人姓名身份证号职务工作单位通讯地址邮编联系电话申请鉴定方医方（）患方（）首次鉴定结论一、委托鉴定要求：（）委托山东省医学会对（）与（）医疗纠纷案进行医疗事故技术鉴定。二、鉴定内容：三、争议要点：患方认为：医方认为：三、移交材料：患方材料：医方材料：经
2、办人签字：委托单位（公章）年月日
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