儿科病例-2缺铁性贫血

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1、儿科病例姓名张××性别男年龄10月主诉：发现面色苍白一月余。现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。家族史：父母体健，

2、非近亲婚配。家中无类似病人。体格检查：T37℃,P120次/分，R30次/分，BP11/8kPa,身高72cm,体重9kg一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑浅表淋巴结：颈部　可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及头部：前囱平，囱门大小1×1cm,眼脸苍白，瞳孔大小等大等圆，光反应存在，耳无溢脓，鼻无异常口腔：颊粘膜光滑，咽无充血，扁桃体大小（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）不肿大颈部：软√、有抵抗，气管居中，颈静脉怒张（有、无√）甲状腺不肿大胸部：胸廓对称，轻度郝氏沟心脏：望心前区无隆起触无震颤叩心

3、界不扩大听无杂音肺部：望呼吸稍促触两侧语颤对等叩呈清音听未闻及罗音腹部：望平坦触肝肋下2.5cm、质Ⅱ,脾肋下未及。叩鼓音听肠鸣音存在。四肢脊柱：无畸形肛门外生殖器：男性会阴，无异常神经系统：膝反射存在，克氏征（-），布氏征（-），巴氏征（-）实验室检查血常规：WBC4.6×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04×1012/L，Hb62g/L，PLT154×109/LMCV（平均红细胞容积）74flMCH（平均红细胞血红蛋白量）22pgMCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）0.26大便常规：黄

4、软，余（-）小便常规：各项均正常专科特殊检查（胸透等）胸片：正常心电图：窦性心动过速全套生化：均正常　　　　　　血清铁，6μmol/L骨髓：增生性贫血，入院初步诊断：缺铁性贫血入院治疗过程：小儿生血糖浆10mlBidVitC0.1tid治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。血液专科门诊随访。出院诊断：缺铁性贫血＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞编写模型●病人自然情况张××，男，10月●病人主诉发现面色苍黄1月余。●医生诊疗思维要点1、围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？2、根据

5、主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么3、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？4、根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？5、综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？7、请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。●参考答案和病人资料答案1：应了解病人以下内容：贫血的程度，有无出血情况及失血情况资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄答案2：

6、应重点询问①喂养史和添加辅食情况②家族中有无类似病史资料2：①母乳喂养，未及时添加辅食②家族中无贫血患者答案3：应重点检查的部位：①贫血程度②肝、脾、淋巴结肿大情况③有无黄疸资料3：①面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑②浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及答案4：应做的实验室检查：三大常规，血清铁，骨髓检查资料4：①血常规：WBC4.6×109/LN0.46L0.54RBC3.04×1012/LHb62g/Lplt154×109/LMCV71flMCH28pg②血清铁：6umol/L③骨髓检查：提示增生性贫血

7、，铁染色胞外铁（－），胞内铁（+）答案5：应诊断为：缺铁性贫血答案6：诊断依据及鉴别诊断—诊断依据①小细胞低色素性贫血②血清铁：6umol/L（12.8—31.3umol/L）↓③骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色胞外铁（－）—鉴别诊断①地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。②肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网点状阴影。③铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞

8、外铁明显增加，血清铁增加，总铁结合力降低。用铁治疗无效。③慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血清铁和铁结合力皆降低，骨髓中铁粒幼细胞增多。铁治疗无反应。⑤铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿中原卜啉明显增加答案7：治疗原则①纠正饮食习惯②补充铁剂（铁元素4~6mg/kg/d硫酸亚铁25mg/kg/d）③补充维生素C医嘱：①力蜚能75mgqd②维生素C0.1gtid注意事项：①铁剂于早餐前一小时顿服，既可减少对胃粘膜的刺激，又