cdc(2006)外阴阴道念珠菌病处理指南解读

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http://www.china-obgyn.net/lecture/expert/200802/2501.htmlCDC（2006）外阴阴道念珠菌病处理指南解读——北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授1.CDC（2006）外阴阴道念珠菌病处理指南解读大家好，今天我给大家介绍关于“外阴阴道念珠菌病处理指南”。大家知道，在2006年8月份，美国疾病控制中心也就是CDC针对外阴阴道念珠菌病又给出了比较详尽的临床处理指南，本次讲课主要是围绕这次的外阴阴道念珠菌病的临床处理指南，给大家进行详细的讲解。2.关于CDCSTD指南大家可能比较熟悉关于美国疾病控制中心，那么美国疾病控制中心自1985年以来，已经陆续对性传播疾病也就是STD的治疗进行了一些诊治方面的介绍。而且，CDC关于STD的一些临床诊治方案的指南，每经过几年都会进行重新的方案的更改。而且，它每次推荐出来的临床诊治指南都是基于世界范围内大样本临床研究的结果，对以往的一些治疗方案提出一些新的建议。每次指南所推荐的一些方案，主要是基于治疗方案的有效性和它的卫生经济效益以及是不是方便实用等各方面进行综合评价，以推荐出最有效的临床的一些处理建议。那么，美国疾病控制中心从1985年开始，对性传播疾病进行诊治指南制定以来，已经在1989年、1993年、1998年、2002年和2006年进行不断的指南的更新。我们可能很多国内的妇产科医生知道，在我们国家2004年的时候曾经在《中华妇产科杂志》刊登出了外阴阴道念珠菌病的“外阴阴道念珠菌病临床诊断指南”，一个临床疾病的诊断的方案当时制定的时候也是主要基于美国疾病控制中心2002年的版本，所以到现在看来已经几年过去。同时美国外阴阴道念珠菌病也简称VVC，新的诊治方案已经出台。所以我们在这主要介绍2006年新的方案出来以后，它的一些诊治的改变。3.指南目录下面主要是从几个方面，一个是关于外阴阴道念珠菌病的介绍，再就是它的诊断和分类，同时主要给大家讲述关于单纯性VVC和复杂性VVC的详尽的方案。4.外阴阴道念珠菌病（VVC）概述外阴阴道念珠菌病以下我们将简称为VVC，它是由念珠菌引起，当然主要是由白色念珠菌引起来的外阴阴道的一种疾病，它的主要的临床症状包括局部的瘙痒，阴道局部有一些烧灼样疼痛，性交和排尿时也会感到不适和疼痛，通常伴有大量的阴道分泌物的流出。在一个女性一生中通常有75％的妇女可能曾经得过一次VVC，而且有40％－45％的女性每年会发生2次或更多次的VVC。所以这个疾病可以说是十分常见，如果不加以治疗，也会给女性带来很大的痛苦。5.外阴阴道念珠菌病的诊断及分类外阴阴道念珠菌病是临床十分常见的疾病，怎么样进行诊断我想大家比较熟悉。6.VVC的诊断 关于它的诊断主要是基于患者的一些临床症状和体征，同时还要结合辅助的病原学的检查。该疾病的临床表现刚才已经讲述，主要是外阴局部的瘙痒疼痛，同时局部可能有红肿，性交时伴有疼痛和排尿时候不适以及疼痛等。那么检查我们会发现外阴局部的水肿，皮肤有龟裂，甚至皮肤有表皮脱落。那么阴道分泌物通常比较稠厚，呈奶酪或者是豆腐渣状，阴道内大量的分泌物会附着在阴道壁上，呈膜样附着。这种主要是因为在外阴阴道念珠菌病发病的时候，真菌形成大量的菌丝，侵及阴道粘膜上皮，然后形成这样的一个分泌物的特点。除了有以上的临床表现以外，临床对VVC的诊断还需要进行一些辅助的检查。那么通常是用10％的氢氧化钾或者是革兰氏染色这种方法，那么一般来说，用10％的氢氧化钾进行检查，阳性率通常可以高达80％左右，与革兰氏染色的这种阳性检测结果相类似。而且用10％的氢氧化钾做成的这种湿片，氢氧化钾可以把大量的阴道上皮细胞还有阴道分泌物中的炎症细胞进行破坏，使得真菌的孢子菌丝显示比较清楚，有利于这个疾病的诊断。那么对于有临床的一些表现或者体征但是涂片检查是阴性，有条件的医院应进行真菌培养，以提高检测的阳性率。同时对有些非白色念珠菌引起来的比如光滑念珠菌引起来的VVC，有时单纯用涂片法可能会导致一些假阴性。因为众所周知，光滑念珠菌感染时，这一类的念珠菌它本身不会形成假菌丝或者菌丝，所以显微镜下检查通常不能发现光滑念珠菌，只有借助真菌的培养才得以诊断。对于很多基层的医院没有条件做真菌培养，但是患者有临床表现，涂片反复检查是阴性，我们也可以根据经验进行治疗。7.VVC临床表现评分标准那么除了VVC的临床表现和真菌学的检查可以协助诊断，那么对于诊断出VVC的患者来说，我们还应该根据她的一些临床表现，她的体征，对她的病情进行一个综合的评分。大家可以看到，在这个几项评分中，主要是五项：一个是根据有没有局部的瘙痒、局部疼痛以及检查的时候有没有局部的一些粘膜充血水肿，以及粘膜的龟裂、糜烂还有分泌物的性状五方面进行评估。如果综合评分在7分以上，我们称之为严重的VVC。而7分以下为轻或中，轻到中度的VVC。那么这种评分在我们国家制定的外阴阴道念珠菌病诊治规范中已经加以介绍，但是几年下来我们也发现很多医生认为这个评分系统还是比较复杂，不适合临床应用。其实，这个详细的评分主要对从事临床一些科研进行治疗前后的效果评价时候比较有意义。而作为临床大夫，我们对于诊断出来的每一例VVC，不一定进行各项评分，但是通常我们根据经验来说，对于瘙痒疼痛比较严重者甚至局部已经有粘膜的龟裂有局部的抓痕等等这些表现，它们的评分肯定会在7分以上，肯定属于严重的VVC。所以，关于这种评分在临床如何能够更为简单方便的应用，我们还是可以从多方面加以考虑。而且这种评分对于制定VVC的病情程度的评价有帮助。而且下面会介绍关于VVC治疗的时候，因为不同程度的VVC,它的治疗方案也不尽相同。8.VVC的分类那么在2006年这个新的CDC关于VVC的诊断治疗指南中我们可以看到关于VVC的分类。VVC分类它主要是还分为单纯性的VVC和复杂性的VVC，这与2002年CDCVVC的诊治指南中的分类标准是完全相同的。那在这个分类中我们可以看到单纯性的VVC就是指的这种临床表现和体征并不太严重，也就临床的表现是轻到中度的一种VVC，而且它是偶发的，同时它的病原菌是由白色念珠菌引起来的，而且患者是免疫功能是正常的这一类的VVC，我们称之为单纯性VVC。如果有以下任何一个方面的表现，我们都归为复杂性的VVC，包括如果VVC经常反复的发作，那么一年有症状性的这种VVC发作在4次甚至以上，我们就称为复发性的VVC。另外一个就是它的发作频率可能够不上每年4次或4次以上，但是VVC的症状十分严重，像刚才说的它的评分已经在7分以上，那么这种也属于复杂性的VVC。另外就是由非白色念珠菌引起来的这种念珠菌病。另外一种就是见于宿主本身是糖尿病患者或者是本身免疫力低下，或者是长时间应用免疫抑制剂，或者处于妊娠期的妇女，这些也都归为复杂性的VVC。那么这样的一个分类主要是对于我们下一步进行不同方案的治疗选择的时候也是有帮助的，也就是说单纯性VVC和复杂性VVC在治疗处理方面还是存在不同。那么根据这个分类来看，在所有的VVC中，大约10％－20％为复杂性的VVC，多数还是单纯性的VVC。9.白念珠菌的双态现象 下面主要是给大家看一下就是在VVC也就是说外阴阴道念珠菌病的时候，主要是有白色念珠菌，它由原来的孢子状态开始形成菌丝，那么这种菌丝对于阴道的粘膜有一定的侵及的能力，构成局部粘膜的一些破坏。那么这个图中我们可以看到这种子代酵母的细胞，也能看到芽管的形成，以及菌丝，还有假菌丝等等。这个就是白色念珠菌在酵母和菌丝之间进行一个互换的过程。10.念珠菌琼脂培养那么另外一个就是刚才提出来这种外阴阴道念珠菌病诊断的时候，我们一个是借助于涂片，湿片或者是培养。那么在培养的时候不同类型的念珠菌它的一些形态学还是有特点的。11.革兰氏染色那么这个片子主要是给大家展示的一个阴道的革兰氏染色的片子，那么可以看到大量的菌丝的形成。12.外阴阴道念珠菌病的处理原则我们已经介绍关于外阴阴道念珠菌病它的临床表现，它的诊断方法以及诊断以后我们根据VVC的表现评分进行这种的分类。那么在所有的VVC中，我们一旦诊断以后，怎么样进行临床的处置？首先，对于没有临床表现，也就是说患者没有任何不适，局部也没有一些阳性体征者，假如真菌培养是阳性，这种情况下不需要特殊的治疗，因为这种属于阴道的一种真菌定植，大约占10％－20％，所以这种定植状态不需要进行治疗。另外一个我们应该根据VVC的这种分类，它是单纯性还是复杂性的选取不同的治疗方案，即这次指南中提出来的进行分类治疗。另外，VVC患者可以伴发有其他的性传播疾病，也就是说和其他性传播疾病同时并发，那么这时候就需要对于不同的疾病进行同时的治疗。13.Slide13那么最常见的刚才提到是单纯性的VVC，单纯性的VVC在这次指南中强调可以采取单次或者是一到三天的短疗程局部的抗真菌治疗，通常80％－90％的患者经过这样短疗程的治疗可以达到症状的消失，真菌的病原菌的转阴这样的治疗效果。那么在这种单纯性VVC的局部治疗中，主要有不同的唑类的抗真菌药物可供选择，以及三烯类的像制霉菌素局部应用，同时也可以选用单次的口服抗真菌药物。那么下面详细的给大家介绍在阴道局部用药中常用的一些唑类的抗真菌药物有：布康唑、噻康唑、特康唑，但这三种唑类的抗真菌药物虽然被2006年美国CDC指南列入，但是在中国临床上这三种抗真菌的药物临床应用不太常见，在我国最常应用的阴道局部的抗真菌药物主要是克霉唑和咪康唑两大类以及制霉菌素这些抗真菌药物。14.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）那么克霉唑这次CDC推荐的指南中它提到的三种的治疗方案，一个是1％的克霉唑霜，也就是说5g阴道上药每天一次，共1－2周的时间；或者是用克霉唑片，每片是100mg的剂量，阴道局部上药，一天一次，连续应用7天；另外一种方案就是200mg阴道上药，每晚一次，连续应用3天。咪康唑主要是有2％的咪康唑霜，阴道上药，每晚一次，连续也是7天，作为一个疗程；咪康唑栓100mg的这种栓剂阴道上药，每晚一次，连续7天；或者是200mg的咪康唑栓每晚一次，共3天。以及现在临床上比较新推荐的1200mg的咪糠唑栓阴道上药，也是疗程为一天的这样的一个疗程。不管是克霉唑还是咪康唑以及刚才介绍的布康唑等等在这次指南中指出，任何一种抗真菌药物一个疗程的应用都能够使得80％－90％的患者达到临床和病原菌转阴的一个效果。15.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）其他的就是刚才提到的制霉菌素，制霉菌素这一抗真菌的药物它的疗程是14天，而且在美国疾病控制中心指南中特意指出来，对于外阴阴道念珠菌病这种单纯性的用制霉菌素它的治疗效果不如唑类的抗真菌药物，最后一种就是全身用药。对于单纯VVC，氟康唑150mg单次顿服就可以。 16.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）那么在这种指南中也特意强调单纯性VVC多数并没有明确的诱发因素，而且不管哪一类的抗真菌药物，这种局部的应用有效率都可以高达80％－90％，所以它并没有提出哪一种唑类是作为首选，它认为任何一种药物只要是能够完成一个疗程，它的有效率都是很高的。但是局部制霉菌素的应用效果不如这种局部唑类药物的治疗效果。对于曾经患过VVC者，如果再次有类似症状的发生，并不建议患者进行自我诊断，然后到外面去外购这种非处方药，因为上述所列的一些局部用药很多属于非处方药。在美国好多患者可以自行到一些药房去购买。那么对于经过自行购置的非处方的抗真菌药物治疗，症状没有明显好转或者是用药以后2个月内又再次有复发者，这一类患者就建议一定要及时到医院或者是一些诊所就诊，进行规范的诊断和治疗。因为在国外和国内都发现不恰当的非处方药物的应用可以导致一些外阴阴道念珠菌病和其他的一些外阴阴道炎的诊断延误，甚至导致不良的一些并发症的发生。而且通过这个2006年CDC以及以前CDC关于外阴阴道念珠菌病的指南中，我们都不难发现它们从来不推荐阴道局部应用一些洗液，因为阴道洗液的应用对于这种病原菌的治疗没有效果，反而可能会不利于阴道正常菌群的尽早的恢复。所以国外的指南中一直不推荐应用阴道的洗液。17.外阴阴道念珠菌病－RVVC除了外阴阴道念珠菌病单纯性的这种治疗方案，它包括局部的一些短疗程的抗真菌药物或者是单剂量的口服抗真菌药物方案以外呢，下面我给大家讲关于复杂性的外阴阴道念珠菌病的诊断和处置。在复杂性外阴阴道念珠菌病使得临床大夫最为棘手的是复发性的外阴阴道念珠菌病主要是指一年内有4次或4次以上有症状的外阴阴道念珠菌病的发作，称作复发性的外阴阴道念珠菌病，也简称RVVC。RVVC的发生率还是比较低的，在所有VVC中它的发生率低于5％。迄今为止关于RVVC的发病原因尚不清楚，多数这种RVVC的患者也没有一些明显的发病诱因存在。一旦患者诊断为RVVC，有条件的医院一定要进行真菌的培养，真菌培养不但可以协助这个疾病诊断，更可以帮助明确真菌的类型，以及药物的敏感情形，对于临床的诊断和治疗都有协助作用。因为在所有RVVC患者中，非白色念珠菌占的比例比较高，高达10％－20％，而且这些非白色念珠菌它对常用的一些抗真菌药物可能会存在有耐药现象，所以通过真菌的培养以及药敏试验对我们临床用药的选择会有帮助。另外，在RVVC中有一部分是由光滑念珠菌所导致的，而光滑念珠菌在通常的显微镜下不容易加以诊断，因为光滑念珠菌它的特点是不产生假菌丝和菌丝，所以单纯用湿片和涂片的办法很难进行及时的诊断，如果应用培养的办法可以提高这种诊断率。18.外阴阴道念珠菌病－RVVC这是关于RVVC的一些定义和诊断，那么它的治疗怎么样进行呢？它的治疗方案主要包括初步治疗以及巩固治疗。初步治疗是指的RVVC疾病发作的时候，我们应该采取一个长疗程的方案，主要是指的7－14天的局部治疗，或者是采用口服抗真菌药物，指南中推荐可以应用口服的氟康唑，每3天一次，连续应用3次。或者是初步治疗持续到患者的症状消失、真菌学转阴。一旦完成初步治疗以后，我们要立即选用巩固治疗。巩固治疗的目的主要是为了减少RVVC的这种的反复发作。巩固治疗方案可以选择口服的抗真菌药物氟康唑，1次100mg或者是150mg或者是200mg，一周一次，连续应用6个月的时间。当然，口服抗真菌药物长时间应用的时候，要注意定期的监测肝功。另外巩固治疗方案也可以选用阴道局部用药，主要是克霉唑200mg每周两次，或者是选用500mg每周一次，以及其他类的药物。19.巩固治疗方案这个是关于RVVC巩固治疗方案就是在CDC2006年规范中，它清楚的强调这种维持治疗最好是持续6个月。20.配偶治疗 当然，最为头痛的事情或者最为棘手的事情经过这种的巩固治疗，对于减少RVVC的这种发作有一定的效果，但是毕竟有30％－50％的患者一旦停止这种治疗以后，她可能会再次这种病情的反复发作。是不是对于有RVVC的患者的配偶都需要进行治疗呢？目前还存在争议，因为白色念珠菌很少对唑类产生耐药。但是我们对于非白色念珠菌，如果属于非白色念珠菌，我们要注意它可能对于唑类的药物不敏感，应该采取其他的抗真菌药物。在做体外真菌培养和药物敏感时候，我们也时常会发现体外培养的药敏结果有时候和临床治疗效果不一致现象的存在。21.外阴阴道念珠菌病－严重性VVC另外一种复杂的VVC就是严重性的VVC，严重性VVC这次指南中就是主要强调最好采用局部7－14天这样一的个相对长疗程或者是如果用全身的口服抗真菌药物最好连续用2次这样的一个治疗方案，2次用药之间是间隔72小时，也就是试图不管是局部用药还是全身口服用药，通过使得它的治疗疗程的延长起到这样的疾病治愈的效果。22.非白念珠菌VVC治疗方案在复杂性的VVC中还有一部分是由非白色念珠菌所引起来的，因为非白色念珠菌所导致VVC也是导致复发性VVC的一个原因之一。大多数非白色念珠菌对咪唑类的敏感性下降，所以在用药选择的时候我们可能要加以考虑，目前关于非白色念珠菌还没有一个固定的治疗的方案。一般认为非氟康唑类的抗真菌就是口服抗真菌药物，或者局部长疗程比如说14天这样的一个疗程应该列为一线的治疗方案。如果经过治疗又有复发，那在国外是建议应用硼酸胶囊，每个胶囊含硼酸600mg，阴道局部上药，每天一次，2周为一个疗程。经过这样的硼酸的治疗症状缓解与真菌转阴率基本上可以达到70％。如果仍有复发，建议患者去咨询专家。23.外阴阴道念珠菌病－异常宿主最后给大家介绍关于外阴阴道念珠菌病它的宿主异常，比如是一个未控制糖尿病或者免疫低下者，长期在服用一些激素等等，这一类患者对于短疗程的方案效果也不好，通常需要7－14天长疗程方案，以达到比较好的治疗的效果。24.外阴阴道念珠菌病－妊娠那么对于处于妊娠期的这种的患者，它的治疗我们应该要注意权衡用药的时候利弊。因为妊娠期这种特殊的环境使得万一阴道念珠菌病的发病增加，主要与怀孕期局部的环境发生改变，因为在雌激素的作用下局部的分泌物产生增多，阴道菌群发生一定的改变等等，那么使得妊娠期VVC的发病增加，而且因为妊娠不终止，这种诱发因素不去除，还不容易达到疾病彻底治愈的效果。另外一点，妊娠期的选用药物受到一定的限制，比如说所有的口服抗真菌药物孕期都应该禁止使用。孕期用药主要是推荐应用局部唑类的药物治疗，而且建议在这次06年CDC指南中强调可以应用7日的疗法。而在这种美国CDC的06年的指南中它并没有特意的指出来早孕期应用的这种的药物的限制，它主要是强调局部唑类抗真菌药物的应用，而且建议应用7天这样的一个疗程可能效果更会好。25.外阴阴道念珠菌病－妊娠那么几种局部的唑类抗真菌制剂，其实在整个孕期不管是早孕中孕期晚孕期都可以应用，因为这次指南中并没有强调早孕期要慎用这样的倾斜。那么主要可供选择药物可以有1％的克霉唑霜，阴道用药每晚一次，就像单纯VVC那样连续用7－14天；或者克霉唑片100mg，阴道上药每晚一次用7天；或者是咪康唑类的药物，它的霜或者是栓剂都可以，疗程也是7天这样的一个疗程。这样的话比较符合2006年CDC的推荐指南方案。26.外阴阴道念珠菌病－妊娠 我们也不难看出美国CDC关于这种VVC的治疗方案自93年，98年，2002和06这四次它所制定的妊娠期VVC的诊治指南中都把阴道局部应用咪唑类抗真菌药作为治疗妊娠期VVC的一种方法。而且在英国生殖医学会的性传播疾病治疗指南中在1999年它推荐也是孕期可以选择局部应用咪唑类抗真菌药物。所以我们广大的妊娠期患有VVC的患者不用担心在整个妊娠期局部应用这种不管是咪唑类的抗真菌药物还有其他种类的唑类的抗真菌药物都是安全的。27.VVC治疗后随诊问题这次指南中关于VVC治疗后的随访和以往也不相同，在这次指南中它并没有强调所有患者治疗后都接受随访，因为其实在临床大家知道，让VVC患者症状完全消失以后再到医院来接受随访是不太容易的一个事情。所以这次VVC指南中它特意强调对于经过治疗症状持续存在或者是第一次症状发作以后两个月以内有再次症状复发者应该进行复诊，所以它就使得来医院随诊的人群数进行了限制，这样的话对于提高需要随诊人群的随诊率是有一定的帮助。28.谢谢！那么今天关于VVC2006年美国CDC它的诊治指南就给大家简单介绍到此。好，谢谢大家！本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,