行政调解文书格式(示范文本)

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1、六法组办〔2011〕3号关于印发行政调解文书格式(示范文本)的通知市政府各部门、各直属机构:根据《六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见》(六法组〔2011〕4号)要求,市行政调解指导中心制定了《行政调解文书格式(示范文本)》,现印发给你们,请遵照执行。二○一一年七月二十五日14行政调解文书格式(示范文本)行政调解申请书申请人:(自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)委托代理人:(姓名、电话)被申请人:行政调解请求:事实及理由:特申请_______________予以调解。申请人

2、(签名)___________申请日期______年___月___日14口头申请行政调解笔录申请人:(姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话)委托代理人:(姓名、电话)被申请人:行政调解请求:事实及理由:(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致。申请人(签名)___________申请日期______年___月___日记录人(签名)____________14行政调解受理通知书(申请人)________:你因_____________________________________________于______年___月___日申请本机关(单位)进行调解。经

3、审查,该申请符合受理条件,本机关(单位)决定予以受理。特此通知。年月日(调解单位章)14行政调解不予受理通知书(申请人)_________:你因_______________________________________________于______年____月____日申请本机关进行调解。经审查,不符合受理条件,根据_________________之规定,请向(指出解决路径)____________________。特此通知。年月日(调解单位章)14行政调解终止通知书(申请人)_______:你因_______________________________________

4、_______于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理后,经多次调解,双方未达成协议,现本机关决定终止调解。根据_________________________规定,请向(指出解决路径)____________________。特此通知。年月日(调解单位章)14行政调解交办通知书(×××单位)________:×××与×××的×××行政争议事项(或民事纠纷事项),属于你单位行政管理有关的行政争议(民事纠纷),×××政府法制办公室(或×××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解,请接到通知后,依法组织调解,并于______年___月___日之

5、前调解完毕并将调解结果函告(×××政府法制办公室或×××行政调解指导中心)。年月日(×××法制办公室或×××行政调解指导中心章)14行政调解告知书(申请人)_______:你于______年___月___日提交的调解申请,经×××政府法制办公室(或×××行政调解指导中心)审查后,决定由×××单位组织行政调解,具体调解时间和程序将由×××单位调解人员与你商议。年月日(×××法制办公室或×××行政调解指导中心章)14行政调解协议书编号:当事人:(甲方)当事人:(乙方)现已查明:____________________________________本机关按照自愿、合法的原则进行调解,

6、当事人达成如下协议:1、2、……履行协议方式、地点、期限:_______________________本调解书经当事人签字即生效。本协议一式___份,双方当事人、×××行政调解单位各执一份。甲方(签名或盖章):乙方(签名或盖章):在场人员(签名):调解员(签名):年月日(调解单位章)14调查笔录时间:______________地点:_______________事由:_________________________________________当事人:______________参加人:_______________笔录:当事人签名:____________调解员签名:_

7、_________在场人签名:____________记录人签名:__________(共页,第页)14六安市行政调解案件卷宗卷名:________________________年度:_________________________卷号:_________________________调解员:_________________________立卷人:_________________________立卷日期:_________________________保管期限:___

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