行政调解文书格式(示范文本)

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1、六法组办〔2011〕3号关于印发行政调解文书格式（示范文本）的通知市政府各部门、各直属机构：根据《六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见》（六法组〔2011〕4号）要求，市行政调解指导中心制定了《行政调解文书格式（示范文本）》，现印发给你们，请遵照执行。二○一一年七月二十五日14行政调解文书格式（示范文本）行政调解申请书申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）委托代理人：（姓名、电话）被申请人：行政调解请求：事实及理由：特申请_______________予以调解。申请人

2、（签名）___________申请日期______年___月___日14口头申请行政调解笔录申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话）委托代理人：(姓名、电话)被申请人：行政调解请求：事实及理由：（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名）___________申请日期______年___月___日记录人（签名）____________14行政调解受理通知书（申请人）________：你因_____________________________________________于______年___月___日申请本机关（单位）进行调解。经

3、审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。特此通知。年月日（调解单位章）14行政调解不予受理通知书（申请人）_________：你因_______________________________________________于______年____月____日申请本机关进行调解。经审查，不符合受理条件，根据_________________之规定，请向（指出解决路径)____________________。特此通知。年月日（调解单位章）14行政调解终止通知书（申请人）_______：你因_______________________________________

4、_______于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。根据_________________________规定，请向（指出解决路径）____________________。特此通知。年月日（调解单位章）14行政调解交办通知书（×××单位）________：×××与×××的×××行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠纷），×××政府法制办公室（或×××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，并于______年___月___日之

5、前调解完毕并将调解结果函告(×××政府法制办公室或×××行政调解指导中心)。年月日（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）14行政调解告知书（申请人）_______：你于______年___月___日提交的调解申请，经×××政府法制办公室(或×××行政调解指导中心)审查后，决定由×××单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由×××单位调解人员与你商议。年月日（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）14行政调解协议书编号：当事人:（甲方）当事人:（乙方）现已查明：____________________________________本机关按照自愿、合法的原则进行调解，

6、当事人达成如下协议：1、2、……履行协议方式、地点、期限:_______________________本调解书经当事人签字即生效。本协议一式___份，双方当事人、×××行政调解单位各执一份。甲方（签名或盖章）:乙方（签名或盖章）:在场人员（签名）:调解员（签名）:年月日（调解单位章）14调查笔录时间：______________地点：_______________事由：_________________________________________当事人：______________参加人：_______________笔录：当事人签名：____________调解员签名：_

7、_________在场人签名：____________记录人签名：__________(共页，第页)14六安市行政调解案件卷宗卷名:________________________年度:_________________________卷号:_________________________调解员:_________________________立卷人:_________________________立卷日期:_________________________保管期限:___