发行政调解文书示范文本

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1、关于印发行政调解文书示范文本的通知赣府法办字[2012]38号各市、县（区）政府法制办，省政府各有关部门法制机构：为认真贯彻落实省政府办公厅《关于推进行政调解工作的实施意见》（赣府厅发[2012]61号），规范行政调解行为，进一步提高行政调解工作水平，现将行政调解文书示范文本印发给你们，请结合实际，参照执行。在执行过程中遇到新的问题，请与我办行政执法监督处联系。2012年9月28日-25-行政调解文书示范文本目录1、行政调解卷宗2、卷宗目录3、行政调解申请书4、行政调解征求意见书（Ⅰ）5、行政调解征求意见书（Ⅱ）6、行政调解审批表7、行政调解受理通知书8、行政

2、调解权利义务告知书9、行政调解不予受理通知书10、行政调解调查笔录11、行政调解通知书12、行政调解笔录13、终止行政调解决定书14、行政调解书15、行政调解送达回证-25-行政调解文书示范文本之一（行政机关名称）行政调解卷宗卷宗类别：民事纠纷行政争议卷名：年度：卷号：调解员：立案日期：结案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：-25-行政调解文书示范文本之二卷宗目录序号材料名称页号备注-25-行政调解文书示范文本之三行政调解申请书申请人：自然人姓名：；性别：；年龄：工作单位：住址：联系电话：法人或其他组织名称：法定代表人：；职务：住所：联系电话：被申请人：

3、自然人姓名：；性别：；年龄：工作单位：住址：联系电话：法人或其他组织名称：法定代表人：；职务：住所：联系电话：-25-行政调解请求：事实和理由：特申请（行政机关名称）予以调解。申请人（签字）：年月日-25-行政调解文书示范文本之四（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅰ）根据有关规定，本机关拟对你们（纠纷案由）一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。当事人意见：签名：；年月日当事人意见：签名：；年月日行政

4、机关印章年月日备注：1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。-25-2.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之五（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅱ）（被申请人）：你（单位）与（申请人）（纠纷案由）一案，现（申请人）向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行调解；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。被申请人意见：签名：；年月日行政机关印章年月日备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。-25-2.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之六（行政机关名称

5、）行政调解审批表申请人法人或其他组织单位名称法定代表人姓名和职务地址电话自然人姓名性别年龄民族职业地址纠纷类别申请时间年月日简要情况请求事项经办人意见（签字）：年　月　日处室负责人意见（签字）：年　月　日-25-机关负责人意见（签字）：年　月　日备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。行政调解文书示范文本之七（行政机关名称）行政调解受理通知书编号：(申请人）(被申请人）：(申请人）与(被申请人）对（纠纷案由）一案提出的行政调解申请，已于年月日收悉。经审查，并征求双方当事人同意，本机关决定予以受理。调解期间，双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不

6、得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。联系人及电话：联系地址：行政机关印章-25-年月日备注：此通知书一式份。各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之八行政调解权利义务告知书一、当事人享有如下权利：1、行政调解自愿选择权；2、陈述、申辩和质证权；3、委托代理权；4、无偿获得行政调解权；5、调解员选择权；6、申请和案件有利害关系的调解员回避权；7、公开或不公开行政调解选择权；8、行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。二、当事人履行如下义务：1、遵守调解纪律；2、如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3、不得加剧纠纷、激

7、化矛盾；4、全面履行生效的行政调解协议。-25-以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。当事人：年月日备注：此告知书随受理通知书一并送交当事人。行政调解文书示范文本之九（行政机关名称）行政调解不予受理通知书编号：（申请人）：你（单位）对（被申请人）（纠纷案由）一案提出的行政调解申请，已于年月日收悉。经审查，你提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件，本机关决定不予受理。你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。行政机关印章年月日-25-备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之十（行政机关名称）行政调

8、解调查笔录第次调查共页第页时间地点：案