肾上腺癌的治疗指南

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1、肾上腺癌的治疗指南(转载)发表者：孙衍伟464人已访问肾上腺皮质癌（adrenalcorticalcarcinoma，ACC）：肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤。 一、流行病学及病因学ACC临床罕见，年发病率为1～2/100万人，占恶性肿瘤的0.02%，癌症死因的0.2%[1-3]。儿童ACC年发病率为0.3/100万，但巴西南部例外，为3.4～4.2/100万，10倍于全球平均水平[4]，与特异的TP53基因的10号外显子R377H突变有关[5-7]。发病年龄呈双峰分布：<5岁和50岁左右两个高峰[8-10]，平均年龄45岁[10]

2、。女性约占59%，略多于男性[9]。双侧者2%～10%[3]。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟   ACC的分子机理未明。可能与抑癌基因的失活（TP53[11]、MEN-1[12]、P57Kip2[13]、H19[13]）、原癌基因（Gas[14]、Ras[15]、ACTH受体缺失[16]）以及生长因子IGF-2[17,18]的过度表达有关。ACC绝大多数为散发性，极少数与家族性遗传相关：（1）Li-Fraumeni综合征：染色体17p13的TP53基因突变[5-7]；（2）Beckwith-Wiedeman综合征：染色体11p15的 I

3、GF-2、H19、P57Kip2突变[19]。 二、病　理　　（一）病理特征和分型95%的ACC直径＞5cm（平均10cm），多伴有出血、坏死，肿瘤重量多在250～1000g。约40%在诊断时已远处转移[20]，最常见肺、肝、腹膜后淋巴结和骨，并可经肾静脉和下腔静脉形成瘤栓。肾上腺皮质癌的组织结构与形态和正常肾上腺皮质相像，良、恶性鉴别困难，有时需结合临床表现、大体、镜下组织学形态和免疫组化（Ki-67、CyclinE）综合判断。2004年WHO推荐[21]采用改良的Weiss提出的肾上腺皮质良、恶肿瘤的9项组织学鉴别标准[22]：

4、①核异型大小；②核分裂指数≥5/50HP；③不典型核分裂；④透明细胞占全部细胞≤25%；⑤肿瘤细胞呈弥漫性分布；⑥肿瘤坏死；⑦静脉侵犯；⑧窦状样结构浸润；⑨包膜浸润。该系统将9个组织学标准各赋值1分，分数大于3分则被分类为恶性。其中核分裂数目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯以及坏死等是典型的病理组织学恶性指标。预后与肿瘤细胞核分裂指数和浸润的关系最为密切。不常见的肾上腺皮质癌亚型包括：嗜酸细胞性肾上腺皮质癌、粘液样型肾上腺皮质癌、肾上腺癌肉瘤。    （二）分期  推荐采用2004年UICC的肾上腺皮质肿瘤的TNM分期系统[21]（

5、表8，表9）。强调肿瘤体积大小，肿瘤局部侵犯或区域淋巴结转移定义为Ⅲ期，肿瘤侵犯邻近器官或远处转移定义为Ⅳ期。此前常用的是Sullivan改良的MacFarlance分期系统[23-26]。 三、临床表现 ACC的临床表现取决于肿瘤的功能状态和体积大小。50%～79%的ACC具有内分泌功能[27,28]，其中混合分泌皮质醇和雄激素的库欣综合征（CS）伴男性化[27] 最常见约35%～40%，单纯CS约30%，单纯男性化（痤疮、多毛、乳房萎缩、月经异常和声音低沉等）20%，女性化（睾丸萎缩、乳房增大等）约10%，分泌醛固酮的ACC罕见

6、（2%）[29,30]。儿童ACC约90%具分泌功能，绝大多数为雄激素，单一（55%）或混合分泌皮质醇（30%），单纯CS＜5%[31-33]。多为男性化或假性青春期表现[10,32]。非功能性ACC起病隐匿，多与肿瘤局部进展有关：腹部胀痛、纳差、恶心、低热、消瘦等[29,34]。约50%可及腹部肿块，22%～50%则表现为转移症状[3]。肾上腺偶发瘤约2%～3%为ACC。 四、诊　断  典型的功能性临床症状、肿块、转移等多能提供ACC的诊断线索，特别是合并男性化或女性化的CS者[35-37]。不过目前ACC的诊断更常见于肾上腺偶发

7、瘤的筛查[38]。   ACC的临床诊断主要依靠影像学及内分泌检查，确诊则需依靠病理检查（表8，表9）。 表８　肾上腺皮质癌的TNM分期[21,39]分期标准原发肿瘤（T） T1肿瘤局限，直径≤5cmT2肿瘤局限，直径＞5cmT3任何大小肿瘤，局部浸犯，但不累及临近器官T4任何大小肿瘤，累及邻近器官淋巴结（N） N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移远处转移（M） M0无远处转移M1远处转移 表9　　肾上腺皮质癌的临床分期[21,39]分期TNMⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1-2N1M0 T3N0M0ⅣT3N1M0 T4N0M0

8、 任意T任意NM1 （一）内分泌检查1．所有可疑ACC者必须进行内分泌检查评估[25,36]。主要目的为：（1）激素分泌方式可能提示恶性病变：如高浓度的脱氢表雄酮、类固醇前体、17β-雌二醇（男性者）等，同时分泌雄激素和皮质醇者高度怀