团 险 索 赔 申 请 表

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1、团险索赔申请表保险单编号:投保单位:第一部分：一般资料员工姓名：员工号：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话12目前职业:工作内容:工作地点:出险人姓名：与主被保险人之关系：□本人□配偶□父母/子女□监护人（请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□员工号：第二部分：索赔项目/金额□意外医药补偿：￥□住院费用：￥□门诊费用：￥□每日住院给付：日￥□每日重症监护给付：日￥□女性生育：￥□门诊癌症、透析治疗费：￥□意外伤残：￥□残疾给付：￥□意外烧伤给付：￥□重大疾病给付：￥□公共保额：￥□特定意外伤害给付：￥□死亡给付：￥□其它：￥□本人授权中意人

2、寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。提示：若未曾在中意人寿保险有限公司指定转账银行账户，请提供《银行自动转账授权书》及银行存折、银行卡复印件第三部分：意外适用意外发生的时间：年月日就诊医院名称：开始治疗时间：年月日治疗结束时间：年月日意外发生的经过及结果：第四部分：疾病适用诊断：症状持续时间：日1，首诊日期：2，复诊日期：入院日期：年月日医院名称：出院日期：年月日第五部分：死亡适用死亡日期：年月日时就诊医院名称：死亡原因：出险经过：第六部分：提示若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印

3、件；持其它机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意贵公司将有关被保险人的

4、资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白贵公司的赔偿款项一经通过银行成功转账在本索赔申请表所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。签名前请再次核对所填资料是否正确无误，并请确认签名与投保单之签名式样相符。投保单位盖章索赔人签名日期联系电话（索赔人为未成年人，由其监护人签名）下联索赔人留存员工姓名：索赔收据数量：出险人姓名：索赔金额：保险公司签收：签收日期：索赔资料参照表申请项目应备单证申请项目应备单证住院医疗1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人身份证明4.病历、诊断证明、出院小结5.住院收据、费用明细单重大疾病1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人

5、身份证明4.病历、诊断证明、出院小结（住院治疗）5.病理、血液、影像等化验检查报告门诊急诊医疗1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人身份证明4.病历、诊断证明5.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告6.意外事故证明（意外事故导致就诊）残疾1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人身份证明4.病历、诊断证明、出院小结（住院治疗）5.伤残鉴定书6.意外事故证明（意外事故导致残疾）意外医疗1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人身份证明4.意外事故证明5.病历、诊断证明6.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告7.住院收据、出院小结、费用明细单（住院治疗）身故1.投保单位证

6、明2.索赔申请表3.被保险人、受益人、继承人身份证明4.病历、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明5.受益人、继承人与被保险人关系证明、遗产继承法律文件（未指定受益人）6.意外事故证明（意外事故导致身故）住院给付收入保障1.投保单位证明2.索赔申请表3.被保险人身份证明4.病历、医院及工作单位的病假证明5.住院收据和费用明细复印件索赔资料说明：1.意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。2.

7、如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。3.身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。4.医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。5.已在其它机构获得