三甲评审细则 第五章 护理管理与质量持续改进

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1、说明：标黄为条目有改动处，标绿为与临床有关内容，蓝色为牵头部门，红色为协办部门。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【

2、Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂

3、直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。护理部【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。【Ｂ】符合

4、“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部、各护理单元【Ｃ】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。【Ｂ】符合“

5、C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。护理部、各护理单元【Ｃ】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2．相关人员知晓上述内容并履行职责。【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准

6、实施护理管理。2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部、各护理单元【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3．相关护理人员掌握上述内容并执行。【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查

7、、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部、各护理单元【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科

8、护理常规补充和完善。5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。护理部、各护理单元【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。【Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成