布病流行病学个案调查表

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1、布病流行病学个案调查表国标码病例编码临沂市地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）村（街道）1.基本情况1.1患者姓名1.2性别（1）男（2）女2.1.3年龄（岁）3.1.4民族1.5职业（1）农民（2）民工（3）牧民（4）渔民（5）学生（6）医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）其他（11）家畜屠宰与畜产品加工（12）不详1.6发病地址（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7发病日期2014年月日1.8住院日期2014年月日1.9报告日期2014年月日1.10所住医院名称2.临床表现2.1症状体征2.1.1发热（1）有（2）无2.1.2发热持续2个月2

2、.1.3体温最高℃2.1.4多汗（1）有（2）无2.1.5肌肉、关节酸痛（1）有（2）无2.1.6乏力（1）有（2）无2.1.7肝胂大（1）有（2）无2.1.8脾肿大（1）有（2）无2.1.9淋巴结肿大（1）有（2）无2.1.1口睾丸肿大（1）有（2）无2.2实验室检查不清楚2.2.1玻片凝集反应（1）-（2）＋口2.2.2虎红平板凝集反应（1）-（2）＋口2.2.3皮肤过敏试验（1）有（2）无口2.2.4病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中（5）无口2.2.5SAT滴度为1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.6补体结合

3、试验1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.7Combs试验滴度为1：400（＋+）（1）有（2）无口2.3临床诊断布鲁氏菌病2.4治疗2.4.1抗生素治疗（1）有（2）无口2.4.2抗原治疗法（1）有（2）无口2.4.3水解素治疗法（1）有（2）无口2.4.4溶菌素治疗法（1）有（2）无口2.5转归√痊愈（2）好转（3）末愈（4）死亡（年月日死于）3.流行病调查3.1与动物接触史3.1.1畜别羊、猪3.1.2饲养放牧（1）是（2）否3.1.3屠宰（1）是（2）否3.1.4配种员（1）是（2）否3.1.5兽医（1）是（2）否3.1.6其他3.2保护情况3.2.1使用

4、防护衣（1）是（2）否3.2.2使用消毒液（1）是（2）否3.3是否人畜共饮一口井（1）是（2）否3.4幼羔放卧室内饲养（1）有（2）无3.5既往病史3.6布氏菌苗免疫接触史3.6.1接种年月年月日3.6.2菌苗种类3.6.3接种途径3.7确诊时间年月日3.8可能的传染源、传播途径及传播因子3.9其他3.10在本疫点病例发病时间顺序第1例4.调查小结调查者单位调查者审查者调查时间2014年月日