艾滋病个案流行病学调查表

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1、HIV/AIDS个案流行病学调查表报表编号:基本信息:患者姓名*:(患儿家长姓名:)身份证号:性别*:□男□女出生日期:年月日(如出生日期不详，实足年龄*:，年龄单位:岁月天)工作单位:联系电话:病人属于*:本县区本地市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍现住址(详填)*:省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)患者职业*:幼托儿童散居儿童学生(大中小学)教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务及待业其他(请注明)不详疾病名称*:艾滋病HIV发病日期*:年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)诊断日期*:年月日死亡日期:年月日扩展基本信

2、息：婚姻:未婚已婚同居离异或丧偶不详民族___________族文化程度:文盲小学初中高中或中专大学或大专研究生及以上配偶/性伴的HIV感染状况:阳性阴性未查/不详子女HIV感染状况:阳性阴性未查/不详户籍地址:省市县______乡(镇、街道)______村(门牌号)是否接受CD4检测:是否CD4检测结果:个/ūl目前是否接受抗病毒治疗:是否死亡时病程阶段:确诊的艾滋病病人HIV感染者(尚未发展为艾滋病)主要死因:AIDS自杀吸毒过量其他_______(请注明)诊断状态：HIV确认阳性日期:年月日HIV确认方法:WB艾滋病确诊日期:年月日高危行为和危险因素:(一)吸毒史:是否有吸

3、毒史:有没有(跳至(二))首次吸毒时间:年月目前的吸毒方式:口吸注射两者兼有是否有注射毒品史:有没有首次注射毒品时间:年月是否有共用注射器史:有没有你的配偶或性伴是否吸毒：不吸口吸注射毒品(二)性接触史:是否有性接触史:有无(跳至(三))1.异性性行为:有无(跳至2)(1)商业性行为:有无(跳至(2))最近一次商业性行为时是否使用安全套:是否过去一个月商业性行为时是否使用安全套:从未使用有时使用每次都用(2)婚内性行为:有无(跳至(3))最近一次夫妻性生活时是否使用安全套：是否过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套:从未使用有时使用每次都用(3)婚外非商业性性行为：有无(跳至2)最

4、近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套:是否过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套:从未使用有时使用每次都用2.同性性行为:有无(跳至(三))最近六个月内是否有肛交性行为:是否最近六个月内肛交时是否使用过安全套:从未使用有时使用每次都用最后一次发生肛交时是否使用过安全套:是否(三)受血/血制品史:受血、血浆或血液制品史:有没有(跳至(四))受血类别:全血血浆血液制品(可多选)首次受血、血浆或血液制品时间:年月地点:末次受血、血浆或血液制品时间:年月地点:(四)供血(浆)史:供全血或血浆史:有没有(跳至(五))首次供全血时间:年月地点采血单位末次供全血时间:年月地点采血单位首次

5、供血浆时间:年月地点采血单位末次供血浆时间:年月地点采血单位(五)生育史:目前有无子女:有无正在孕期(可多选)是否有子女HIV阳性:是否未查(六)手术史:有无(七)职业暴露:有无(跳至(八))暴露发生于:临床治疗手术实验室检测他人故意伤害其他_______(请注明)暴露级别:1级暴露2级暴露3级暴露是否加抗病毒药物紧急阻断:是否(八)患儿填写项:患儿是否接受母婴阻断药物治疗：有无母亲HIV抗体:阳性阴性未查母亲是否接受过抗病毒药物治疗:有无喂养方式:母乳喂养人工喂养混合喂养目前临床表现(可多选):原因不明持续不规则低热多于1个月原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月慢性腹泻多于3

6、～5次／日，3个月内体重下降大于10%口腔或内脏的念珠菌感染卡氏肺孢子虫肺炎巨细胞病毒感染弓形虫脑病新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎青霉菌感染败血症反复发生的细菌性肺炎皮肤粘膜或内脏的Kaposi肉瘤淋巴瘤活动性结核病或非结核分枝杆菌病反复发作的疱疹病毒感染中青年痴呆症其他_____________(请注明)未有上述症最可能的感染途径*:异性传播同性传播注射毒品采血(浆)输注血液输注血制品母婴传播其他________(请注明)不详人群类别*:性病门诊病人暗娼嫖客男同性恋者HIV阳性者的配偶/性伴注射吸毒非注射吸毒有偿供血(浆)者输注血液/制品者婴幼儿／儿童(0至13岁)海员/渔民长卡

7、司机公共场所从业人员入境体检者出境体检者临床可疑者涉外婚检者婚检者义务献血员孕产妇羁押人员术前检查者新兵体检职业暴露医院无关联检测者自愿检测者其他(请注明)不详样本来源*:术前检查临床就诊婚前检查阳性者配偶检查产前检查娱乐场所人员体检义务献血人员检测有偿献血人员检测出入境人员体检羁押人员体检哨点监测综合监测专题调查自愿咨询检测其他(请注明)调查地点:省市县(区、市)乡(镇)村(门牌号)调查日期*:年月日调查单位:______________调查人:填表日期*:年月日填表单位:__