布病流行病学个案调查表(空白)[1]

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1、布病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.基本情况1.1患者姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4民族1.5职业（1）农民（2）民工（3）牧民（4）渔民（5）学生（6）医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）畜产品收购屠宰（11）皮毛加工销售（12）乳肉加工销售(13)兽医(14)其他(15)不详口口.1.6发病地址县（市、区）（乡）村（街道）号1.7发病日期年月日1.8住院日期年月日1.9报告日期年月日1.10所住医院名称2.临床表现2.1症状体征2.1.1发热

2、（1）有（2）无口2.1.2发热持续（天）2.1.3体温最高℃2.1.4多汗（1）有（2）无口2.1.5肌肉、关节酸痛（1）有（2）无口2.1.6乏力（1）有（2）无口2.1.7肝胂大（1）有（2）无口2.1.8脾肿大（1）有（2）无口2.1.9淋巴结肿大（1）有（2）无口2.1.1口睾丸肿大（1）有（2）无口2.2实验室检查2.2.1玻片凝集反应（1）-（2）＋口2.2.2虎红平板凝集反应（1）-（2）＋口2.2.3皮肤过敏试验（1）有（2）无口2.2.4病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中（5）无口2.2.5S

3、AT滴度为1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.6补体结合试验1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.7Combs试验滴度为1：400（＋+）（1）有（2）无口2.3临床诊断2.4治疗2.4.1抗生素治疗（1）有（2）无口2.4.2抗原治疗法（1）有（2）无口2.4.3水解素治疗法（1）有（2）无口2.4.4溶菌素治疗法（1）有（2）无口2.5转归（1）痊愈（2）好转（3）末愈（4）死亡（年月日死于）口3.流行病调查3.1与动物接触史3.1.1畜别、3.1.2饲养放牧（1）是（2）否口3.1.3屠宰（1）是（2）否口3.1.4配种员（1）是（2）否

4、口3.1.5兽医（1）是（2）否口3.1.6其他3.2保护情况3.2.1使用防护衣（1）是（2）否口3.2.2使用消毒液（1）是（2）否口3.3是否人畜共饮一口井（1）是（2）否口3.4幼羔放卧室内饲养（1）有（2）无口3.5既往病史3.6布氏菌苗免疫接触史3.6.1接种年月年月日3.6.2菌苗种类3.6.3接种途径3.7确诊时间年月日3.8可能的传染源、传播途径及传播因子3.9其他3.10在本疫点病例发病时间顺序第例4.调查小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日