关于加强抗菌药物临床应用管理的有关规定(讨论稿)

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1、开县人民医院关于加强抗菌药物临床应用管理的有关规定（讨论稿）各科室：为认真贯彻落实卫办医政发〔2011〕56号文件和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，促进抗菌药物的合理使用，有效遏制细菌耐药，提高医疗质量和保证医疗安全，结合我院抗菌药物临床应用现状，业经院长办公会研究决定，特制定本规定，请各部门、各科室认真组织学习并遵照执行。一、组织机构为加强抗菌药物的临床应用管理，切实做好合理用药及相关工作，医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组（以下简称领导小组），负责对全院抗菌药物临床应用管理的领导工作

2、。在质控科设立抗菌药物临床应用管理办公室（以下简称管理办公室），具体负责临床抗菌药物使用管理和制度的制定、执行。质控科科长兼任办公室主任。领导小组：组长：张雨雷副组长：黎军成员：杨绍国江与良肖召安叶少平潘建平管理办公室：主任：杨绍国副主任：江与良成员：李光灿庄瑞春王素萍李仪潘建平朱艮苗罗勇二、抗菌药物管理规定为有利于抗菌药物的管理，切实可行地推进抗菌药物的合理应用，提高医疗质量。7结合《开县人民医院抗菌药物临床应用实施细则》，特制定“五禁、十规”和相应处理措施。（一）五条禁令：1、禁止未取得抗菌药物使用资格的

3、医生使用抗菌药物。2、禁止未经批准越级使用抗菌药物。3、禁止门诊使用最小规格单价在20元以上的抗菌药物。4、禁止门诊处方联合使用口服抗菌药物。5、禁止手术病人在预防使用抗菌药物之前静脉使用抗菌药物。（二）十条规定：1、科室主任是抗菌药物使用管理的第一责任人，全权负责科室抗菌药物使用的管理，制定相应的管理措施，每月进行评价分析，并在质控本上做好相应记录。2、严格执行抗菌药物使用比率和抗菌药物药占比制度，切实降低抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度，逐步达到抗菌药物使用管理要求（见附件）。3、严格执行抗菌药物使用原则

4、，所有预防和治疗使用抗菌药物必须有明确指针，并符合《抗菌药物临床应用指导原则》及相关管理规定。4、在诊断性或经验性治疗使用抗菌药物前必须留取标本送检，并根据药敏结果决定是否调整或继续使用抗菌药物，做好相应记录。5、抗菌药物使用的频次、单次剂量及使用溶媒等，必须符合药品说明书相关要求。6、联合使用抗菌药物时必须有明确的指针，配伍合理。7、更换抗菌药物时必须有明确的更换依据，并在病历中有相应记载。8、门、急诊静脉使用抗菌药物时，品种数不得超过两种，处方用量不得超过当日常用量。9、连续使用抗菌药物3天以上者，必须有

5、科室主任查房记录，连续使用7天以上时必须有质控科会诊记录。710、因特殊情况确需越级使用抗菌药物时必须报质控科批准。三、处理措施为将抗菌药物使用的管理规定落到实处，对违反规定者按照如下措施处理。（一）通报公示1、对违反规定的前10名的个人给予通报批评，受到通报批评者在三天内写出书面检查及整改意见交质控办，未及时上交者，记个人不良行为1分。2、对扣发金额前5名的科室给予通报批评，受到通报批评的科室主任在三天内写出书面检查及整改意见交质控办，未及时上交者，记科室不良行为1分。（二）经济处理和不良行为记分1、凡违反

6、“五禁”中任何一项者，每发现一例扣经治医生当月绩效200元，记不良行为1分。2、科室没有建立制度者，扣科室当月绩效500元，记科室不良行为3分；没有评价分析记录者，每次扣科室绩效300元，记科室不良行为1分。3、凡违反“十规定”中第3、4、5、6、7、8条者，每例扣经治医生100元，记个人不良行为1分。4、科室抗菌药物使用比例超过规定者，每超过2%（只认整数）扣科室当月绩效500元，记科室不良行为1分，以此类推。若连续3个月超过其规定值，同时扣发科主任当月管理绩效20%，增加不良行为记分1分。5、抗菌药物占药

7、品比例每超过2%（只认整数），扣科室医生当月人均绩效20元，记科室不良行为1分，以此类推。（三）不良行为记分管理7为切实规范抗菌药物的使用，加强临床医生的管理，特制定抗菌药物不良行为记分管理，逐步规范其行为，提高使用质量。1、不良行为记分规定。⑴.建立不良行为记分档案。质控科对全院每位临床医生和临床科室建立不良记分档案，及时准确地记录不良记分备查。⑵.不良行为记分以一年为一周期，即每年1月份开始，12月份结束。⑶．每位临床医生每年抗菌药物使用不良行为记分不得超过12分。⑷.每个临床科室每年抗菌药物使用不良行为

8、记分不得超过12分。⑸.每次检查发现科室医生不良行为记分总分每达10分者，扣科室不良行为记分1分，以此类推。2、个人不良行为记分管理。⑴.不良行为记分达6分者，另扣个人绩效300元。⑵.不良行为记分达8分者，另扣个人绩效600元，停止使用权3个月，接受培训考核，重新获取抗菌药物使用资格。⑶.不良行为记分达10分者，另扣个人绩效1000元，停止使用权6月，接受培训考核，重新获取抗菌药物使用资格。⑷.不